成功的慢性靜脈高血壓處理, 才是解決病人復發下肢蜂窩組織炎的唯一辦法

記得之前的市場阿婆嗎?
她的腳被當作蜂窩組織炎壞死性筋膜炎打了好久的抗生素開了刀還是又紅又腫
還好新上任的感染科主任將她轉介來血管外科希望我們做個超音波檢查一下是否有潛藏的靜脈區張及靜脈高壓症
您看她的腳因為腫脹發炎看不出來甚麼膨大的靜脈
可是在超音波下卻可以看到明顯的穿通靜脈以及密密麻麻的皮下靜脈曲張

我在病人轉來本科用了兩週的抗生素後仍然未見改善的時候決定開刀進去結紮造成她下肢靜脈炎靜脈高壓症的穿通靜脈順便將可以拿掉的靜脈叢拿掉
而原本因為發炎被開過刀卻依然腫脹不堪的傷口
我則選擇沒有縫合以免又造成皮膚邊緣因為過大的張力壞死而將傷口變得更難處理

病人 每次在我查房時總是罵我罵到臭頭
怪我放著她傷口那麼大就趕她出院了
兩個多月的傷口照顧漫漫長路
慢慢的傷口消炎了
腫脹的肌肉及皮下組織的淋巴水腫消腫不見了
我們使用含有銀離子殺菌功能的海藻棉每日免費幫她換一次藥
竟然傷口不需補皮就兩邊靠在一起自動癒合了
阿婆高興的一直介紹市場的病人來
口口聲聲的說有許多沒良心的朋友嚇她那樣嚴重的傷口會後來整枝腳截肢
感謝我們救了她的腳
我勸她把另一隻靜脈瘤更大的右腳靜脈區張也開刀拿掉她卻嚇得要命
哈
只要沒發炎以及嚴重症狀
我想還可以撐好幾年吧
可是很難講會不會現在沒事的右腳又發作起來
嗯
有問題還是早一點解決囉

那個愁眉苦臉的年輕媽媽

哈, 這個媽媽終於笑臉迎人了
從第一次來門診因為嚴重表淺靜脈曲張拖了三年多沒有處理
這一次發現原先靜脈瘤的地方都變成一大陀發硬發紅疼痛腫塊
跑來要找以前看過他的學長醫師

可惜學長已經離職往富爸爸教過我們一定不可忘記的道路...別老是作人家的員工替人賺錢
卻一天到晚擔心被解雇...的正確方向前進了
我請他坐下來
試圖希望他發現我日益發福的身軀有些學長的影子
我注意到這個帶著還念幼稚園小班的小女生的媽媽的靜脈瘤竟然在幾天之內完全阻塞從腳踝內側延伸到腹股溝令人詫異
有些擔心是否已經進展到深層靜脈栓塞

以往主任教我們的這類病人迅速給予抗凝血劑再加上輕微止痛劑一兩個禮拜內可以溶解的血塊就會溶掉
不會溶解的血塊不是變成鈣化無足輕重的纖維質要嗎就是被身體吸收完全不見
我奉行這樣的治療許多年
也嘗試直接在血栓上打血栓溶解劑
累積了一些經驗
基本上效果不錯
只是治療期間拖得有些久

這幾年我都選擇直接破壞
趁著血栓還沒黏緊血管壁之前盡量全部擠出來
配合迷你靜脈剝除的技巧
我可以用一公分不到的傷口拿掉病人發炎的血管瘤超過十公分長

沒想到分享完我的經驗
這個媽媽梨花帶雨無法自己也無法再繼續討論是否要在門診當場給她.....
還好我隔壁診間的醫師伯伯常關診不看
我請他到隔壁冷靜思考一下
我則跟門診護士在診間逗著小女孩玩
過了十多分鐘她終於決定接受我的建議
在門診用了二十毫升的麻藥
將發炎漲痛的血管以及血塊利用不到一公分的兩個小小傷口盡量清除
拿掉約半碗的血栓及兩大條超過十公分的血管瘤血管

我做好手術後妥善的壓迫性包紮後
請他一個禮拜後回診
交代他一定要吃完我開給她的消炎藥及抗凝血劑
下週一定要回來做超音波及抗凝血劑藥效的監測

隔一週他還是帶著小女兒
很快的回應我上週做的手術隔天馬上讓他原先疼痛的大小腿完全不痛了
原本熱烘烘的血管瘤也因為手術後不見的不見不痛了
還在的也只剩下原先不到一半的硬塊/硬索

這次我給他一個月的藥
請他今天回診
總算我看到一個笑容燦爛的年輕美麗臉龐
他的血栓靜脈瘤已經縮的不到半公分寬了幾乎摸不到了

她笑笑的問我說
那另外一隻嚴重靜脈瘤的腳可否也故意打硬化劑讓他變成血栓靜脈炎之後再用這次的方法輕鬆解決
我哩咧.....

我處理先天性靜脈血管畸形KTWS 的經驗之一

在我還是小醫師的時候
我印象中有些靜脈曲張的患者的發病年齡低
靜脈曲張的位置很奇怪
雖然在超音波下還是發現這些血管許多莫名其妙就鑽進肌肉內的深層靜脈
雖然可以用深層靜脈的高壓傳導到淺層靜脈血管叢來解釋
可是心裡就是覺得奇怪
怎麼這麼年輕就造成這種穿通靜脈瓣膜閉鎖不全引起的下肢靜脈高壓症呢

像我上個月處理的年輕廚師就是這個狀況
小腿及大腿外側明顯的靜脈瘤超音波下面有著三條極大的穿通靜脈
雖然我可以用三個傷口將穿通靜脈作筋膜下結紮再加上內視鏡旋切靜脈刮除刀
病人根本不敢相信一次開刀就將他從小就有的超大靜脈瘤可以這麼簡單的用三個小傷口解決完畢
病人很滿意我們開刀的結果
我心裡卻一直納悶
這是甚麼病呀
靜脈瘤似乎都是發生在大腿的外側後側以及小腿外側
血管瘤的大小卻沒辦法簡單地用所謂的穿通靜脈辦膜閉鎖不全來解釋
這讓我想到是否有些先天疾病可以解釋這種狀況

我google 了一下
發現了兩種惡名昭彰的毛病
一個是Klippel Trenaunay's syndrome ( KTS )
一個是Parkes Weber syndrome ( PWS )
前者著重在只有靜脈與淋巴的異型血管以及下肢骨頭肥大
後者則常有動靜脈間的交通所以比較可能會造成心臟衰竭

這些靜脈曲張或靜脈瘤相信是胎兒時期為發育完全的靜脈系統在出生後與軟組織的血管交通造成的反而與一般認為靜脈曲張是辦膜閉鎖不全關係不大

所以病人家屬問我說這種血管瘤是否在愈年輕的時候作處理會愈簡單有效
我真的不太確定
感覺上在二十歲前處理的病例
影響層面比較單純
開刀也比較容易

至於已經整條腿整圈都影響到的患者
開刀就令人害怕了
所以有一種說法
這類的患者是不是盡量用硬化治療局部處理讓腫瘤縮小就算了呢?
開刀是否會造成血流不止輸血上千呢
呵，　
再來查一下...

恐怖的KTS...

KTS ( Klippel-Trenaunay syndrome )  是做靜脈曲張的醫師最有挑戰性的病之一
他是廣泛性的微血管靜脈淋巴系統異常
病人可以表現出皮膚葡萄酒色斑塊及成坨的靜脈瘤有時還會造成該側肢體肥大腫脹
比較先進的檢查
可以利用16切以上的ＭＤＣＴ或核磁共振血管攝影
一個檢查就可以清楚此病侵犯的範圍方便制訂接下來的治療計畫
專科醫師治療此病的責任在處理可能會產生嚴重併發症的表淺靜脈問題
所以該做雷射硬化劑或是內視鏡旋切手術等治療都是可以的
我遇過一些疑似病例
我還記得有一個還信誓旦旦的說是小時候某一次感冒後才變成那樣
基本上  即使發生嚴重靜脈栓塞病人幾乎還是可以跟疾病相處無虞
這個毛病容易在整形外科被當成海綿狀靜脈瘤開刀掉了
基本上也可以啦
醫師就是把難看的或是快磨破皮的出血的或是血栓的靜脈叢拿掉就是了
只是開刀的手法不太一樣而已...
今天我在東區分院看的病例
已經被診斷為KTS
雖然沒有明顯的葡萄酒色素斑塊
可是以病人帶來的在美國所做的核磁掃瞄來看
整個後腹腔已經被許多莫名的靜脈瘤包圍了
大腿後側及外側, 側腰部, 臀部會陰部還有整條小腿及腳幾乎一整圈的肥大血管
讓這個年輕人幾乎無法離開客製化的彈性襪過日子

看著美國不知哪家公司所做的壓迫性彈性襪
只有一隻腳卻可以延伸到病人的腰及臀部
這豈不是我最夢寐以求最理想的術後彈性襪嗎
台灣怎麼沒有公司可以處理呢

病人的問題是小腿肌肉明顯萎縮
讓他無法離開柺杖走路
雖然美國的復健醫師的確安排了許多復健動作讓他的小腿及大腿肌肉明顯的變得比較有力
可是對於這些數量巨大無法想像的血管瘤
連美國醫師也束手無策
只能建議穿穿彈性褲襪罷了

真的也是一個讓醫師沒力的病嗎
病人父親很耐心的問了許多非常深入的問題
也認真的聽了我的講法


哈,  其實我就是想要組一個team care 來處理這種困難病例
我勸病人父親沒必要還千里迢迢的跑到美國做復健
台灣沒有能力作復健嗎? 我才不信
奇怪的是我搜索空腸還是想不出來為什麼這個並會造成小腿及腳的肌肉萎縮????
我更有興趣的是參與這個team care
醫師拿出擔當及現代所知的一切醫療辦法
徹底解決病人可能一輩子的痛苦

而我也可以讓自己不會一直在日復一日
routine 的工作上不知所終
我心理宣誓    我願意窮我的可能時間來做一個適合這位患者的先進治療計畫
我不相信也不願意
這個毛病我看了好多個卻都只能舉白旗投降