我搞不懂為什麼病人可以在跟醫師看了一次門診後馬上決定
相信醫師聽從這位陌生的醫師安排手術治療
這種速成的醫病關係
實在不是外科醫師或者病人的福氣
後來我安慰自己或許是彼此看對眼
或者病人喜歡我老婆喜衣服的洗衣精香味
或許是我講的爛笑話
成功的抒解了他們原先緊張的精神
還真的有不少患者看了一次門診馬上同意安排住院開刀
咦...
同樣的許多病人一進診間就已經決定好醫師怎麼說都不要開刀
他可以吃藥打針抹藥即使自費購買只要有效就好...
以前我碰到這種患者馬上耐下心來
跟他仔細解釋說明勸導威脅
現在我都是馬上開一條醫院最貴的藥膏
滿足他們已經決定好的需求
....
其實連八十歲的阿婆都知道
已經累積了五六十年的靜脈曲張以及慢性靜脈高壓症
造成的許多慢性併發症
醫師很難修理吶
修理起來很費時費工哩
如果可以幾顆藥丸打一針或者抹抹藥膏就可以恢復年輕時的小腿皮膚健康狀態
那當然只是一個美夢
不可能的....
外科醫師做了一兩百年針對這個毛病的病因與治療準則的科學觀察
老是被市場上殺價甚為厲害的阿姨阿姑阿婆輕易藐視
堅持不相信我的科學建議
所以關於靜脈曲張治療最大的困擾是
當一小部分病人可能因為碰巧的硬化治療治療成功了
那麼我整個靜脈曲張專門門診
就擠滿早就打好主意不相信醫師診斷及治療建議的三姑六婆阿姨姊妹
只要求一個治療
打針讓靜脈曲張不見...
今天做完一隻腳兩三次靜脈曲張硬化治療的老病人回來門診追蹤
一進門撩起褲管
跟我說三個月前的硬化治療一點效果都沒有
我點著電腦回想三個月前病歷上的記載
患者右側大隱靜脈正常有局部枝幹型靜脈瘤
左側主幹型靜脈曲張建議手術或者靜脈內雷射
因為病人排斥開刀選擇硬化治療
右腳治療效果卓越
左腳off-label 治療主幹型靜脈曲張
....
我翻開左右腳三個月前治療的痕跡
發現右腳枝幹型的靜脈曲張真的全部不見了只留下淡淡的皮膚色素
左腳則只有小腿一半的靜脈不見了
大腿的大隱靜脈主幹與腳踝附近的穿通靜脈血管叢
還張牙舞爪的跟我示威
證明三個月前即使我們出動了高達2-3%的高濃度硬化劑仍無法順利燒灼主幹性以及穿通靜脈型
的靜脈血管叢
這讓我非常沮喪
我無法理解
為什麼有些病人打個一兩次主幹血管全部不見了
就是有些病人會快速復發
狠狠的證明硬化治療用來治療主幹型靜脈曲張實在非常無力
無法像雷射或者射頻可以燒灼並且造成主幹靜脈瘤攣縮不見
或許我在身上又是超音波又是苦口婆心的相勸
阿婆終於答應讓我幫他做個小手術
希望可以減低主幹靜脈的嚴重逆流血流壓力
然後再來做一次徹底的硬化治療
希望小小的手術可以幫助這類已經心有成見的患者擺脫這個惱人疾患的煩惱...
2010年7月24日 星期六
2010年7月19日 星期一
開了兩次刀都不會斷根的靜脈曲張手術
自從參加了三次美國靜脈醫學會舉辦的研習會之後
雖然無法報名他們的醫學會專科考試
我總算比較有自信的可以跟大多數來診的靜脈曲張患者說
我親自幫您做一個血管超音波大概就可以知道造成您靜脈曲張血管瘤產生的壓力源頭在哪裡
因為美國靜脈學會的要求是在幫病人做處理之前
必須可以很清楚的畫出所謂的術前下肢靜脈血管圖
尤其要追蹤病人在意的靜脈瘤從哪裡而來
畫出來的血管走向與靜脈逆流血液走向能否解釋這一顆甚至這一群靜脈瘤的原因
因為所有的醫師都相信
只有這樣的手術才能達到靜脈曲張治療的目的
只是在美國
大多數的血管走向圖都是很資深的血管超音波技師畫出來的
明確的標出靜脈的走向與血流壓力的流向
外科醫師只要照著他們畫的記號開刀就可以了
總是可以幫病人治標又治本的解決靜脈曲張惱人的問題
反觀台灣
許多醫師還是習慣找心臟內科超音波室的小姐做血管超音波檢查
偏偏 這些不太懂靜脈曲張的醫師也好技術人員也好
往往打出來的報告與抓取的影像
都不能代表病人真正的問題
絕大多數情況
他們只告訴你病人沒有深層靜脈栓塞開刀沒問題
或者告訴你病人有合併深層靜脈的逆流
可能是造成下肢靜脈壓力上升的原因之一...
其他跟靜脈曲張開刀相關的血管血流資訊一概不理
更何況
內科的靜脈超音波都是病人躺著掃瞄
根本無法顯示真正站姿或者病人肚子用力或者小腿出力時
深層靜脈對淺層靜脈曲張的血流壓力影響
也時常低估病人靜脈曲張的嚴重度
....
所以我從兩千零三年到現在就一直自己做手術前的血管超音波評估病人的靜脈情況
血管超音波可以找到跟以前老師所說的靜脈曲張造成原因完全不同的壓力源頭
血管超音波可以用迷你傷口做以前必須開個十幾公分才能解決的Linton's procedure
血管超音波更發現了許多小隱靜脈以及小隱靜脈跟大隱靜脈之間的交通枝靜脈( Giacomini vein )
或者很常在小腿後面發現的緋腸肌穿通枝靜脈的患者
這大大的改變了許多以往老師教給我們關於靜脈曲張診斷與治療的古老觀念
那種以為靜脈曲張就是將大隱靜脈抽除就可以解決的老式觀念簡直在超音波下不堪一擊
所以我可以接受今天門診一連來了三個都是以前在各個醫院開過刀的患者
在開完刀的幾年後甚至幾個月後很快復發
我相信都是古老的靜脈曲張治療觀念害的
兩個患者都接受過大隱靜脈剝除手術一個接受過維納斯高頻電燒或者稱為雷射射頻手術
明顯的都有還沒發現到的下肢靜脈壓力源頭尚未解決
一個個都在血管超音波的檢查下一一現形
每個復發的病人都有從肌肉鑽出來的大條穿通靜脈
有兩個病人還合併小隱靜脈嚴重逆流沒有處理
看著別的醫學前輩們努力辛苦的手術還是被病人背後嫌到臭頭
我知道這是時代醫學教育的落差
我在兩千零三年之前開刀的病人
我對於病人的靜脈曲張血管在皮膚下面怎麼走怎麼鑽
開刀的時候也是莫宰羊
只是照著老師教的還有翻翻幾本書開刀盡量的將躺在手術台上看起來摸起來比較大條的靜脈曲張
血管切除就以為是對的
恐怕病人過幾年後也是迅速復發...
也是跑到別的醫院臭罵我們一通..
哈....
我只慶幸 對於靜脈曲張這個毛病
還好我們還有可以信賴的血管超音波可以使用參考
希望可以大大的降低病人再度手術的機會....
雖然無法報名他們的醫學會專科考試
我總算比較有自信的可以跟大多數來診的靜脈曲張患者說
我親自幫您做一個血管超音波大概就可以知道造成您靜脈曲張血管瘤產生的壓力源頭在哪裡
因為美國靜脈學會的要求是在幫病人做處理之前
必須可以很清楚的畫出所謂的術前下肢靜脈血管圖
尤其要追蹤病人在意的靜脈瘤從哪裡而來
畫出來的血管走向與靜脈逆流血液走向能否解釋這一顆甚至這一群靜脈瘤的原因
因為所有的醫師都相信
只有這樣的手術才能達到靜脈曲張治療的目的
只是在美國
大多數的血管走向圖都是很資深的血管超音波技師畫出來的
明確的標出靜脈的走向與血流壓力的流向
外科醫師只要照著他們畫的記號開刀就可以了
總是可以幫病人治標又治本的解決靜脈曲張惱人的問題
反觀台灣
許多醫師還是習慣找心臟內科超音波室的小姐做血管超音波檢查
偏偏 這些不太懂靜脈曲張的醫師也好技術人員也好
往往打出來的報告與抓取的影像
都不能代表病人真正的問題
絕大多數情況
他們只告訴你病人沒有深層靜脈栓塞開刀沒問題
或者告訴你病人有合併深層靜脈的逆流
可能是造成下肢靜脈壓力上升的原因之一...
其他跟靜脈曲張開刀相關的血管血流資訊一概不理
更何況
內科的靜脈超音波都是病人躺著掃瞄
根本無法顯示真正站姿或者病人肚子用力或者小腿出力時
深層靜脈對淺層靜脈曲張的血流壓力影響
也時常低估病人靜脈曲張的嚴重度
....
所以我從兩千零三年到現在就一直自己做手術前的血管超音波評估病人的靜脈情況
血管超音波可以找到跟以前老師所說的靜脈曲張造成原因完全不同的壓力源頭
血管超音波可以用迷你傷口做以前必須開個十幾公分才能解決的Linton's procedure
血管超音波更發現了許多小隱靜脈以及小隱靜脈跟大隱靜脈之間的交通枝靜脈( Giacomini vein )
或者很常在小腿後面發現的緋腸肌穿通枝靜脈的患者
這大大的改變了許多以往老師教給我們關於靜脈曲張診斷與治療的古老觀念
那種以為靜脈曲張就是將大隱靜脈抽除就可以解決的老式觀念簡直在超音波下不堪一擊
所以我可以接受今天門診一連來了三個都是以前在各個醫院開過刀的患者
在開完刀的幾年後甚至幾個月後很快復發
我相信都是古老的靜脈曲張治療觀念害的
兩個患者都接受過大隱靜脈剝除手術一個接受過維納斯高頻電燒或者稱為雷射射頻手術
明顯的都有還沒發現到的下肢靜脈壓力源頭尚未解決
一個個都在血管超音波的檢查下一一現形
每個復發的病人都有從肌肉鑽出來的大條穿通靜脈
有兩個病人還合併小隱靜脈嚴重逆流沒有處理
看著別的醫學前輩們努力辛苦的手術還是被病人背後嫌到臭頭
我知道這是時代醫學教育的落差
我在兩千零三年之前開刀的病人
我對於病人的靜脈曲張血管在皮膚下面怎麼走怎麼鑽
開刀的時候也是莫宰羊
只是照著老師教的還有翻翻幾本書開刀盡量的將躺在手術台上看起來摸起來比較大條的靜脈曲張
血管切除就以為是對的
恐怕病人過幾年後也是迅速復發...
也是跑到別的醫院臭罵我們一通..
哈....
我只慶幸 對於靜脈曲張這個毛病
還好我們還有可以信賴的血管超音波可以使用參考
希望可以大大的降低病人再度手術的機會....
2010年6月10日 星期四
等了好久說 又一種新型泡沫型硬化劑被FDA 核准了
台灣做靜脈曲張的水準愈來愈高了
愈來愈多的醫師投入這個新興的市場
硬化治療在病人間流傳神效不需醫師多做廣告就已經門庭若市應接不暇
繼FDA 核准的第一個硬化劑sodium tetradecyl sulfate, STS 之後
在歐洲廣為醫師使用的另一種很有效更不痛更不容易造成皮膚過敏或者擔心皮膚傷害的藥物
polidocanol 在叩關美國FDA好幾年phase I, II, III的試驗
美國靜脈學會每年邀請FDA專家前來解釋這個藥無法在美國上市的原因
還專門成立了一個基金會" 努力 "遊說
終於在今年三月底得到圓滿的結果...
FDA核准Polidocanol用於治療小型靜脈曲張, 指1毫米以下的蜘蛛靜脈跟1-3毫米間的網狀靜脈
By Emma Hitt, PhD
Medscape Medical News
March 31, 2010 — The US Food and Drug Administration (FDA) has approved polidocanol injection (Asclera, Chemische Fabrik Kreussler & Co) for the treatment of small varicose veins.
Specifically, polidocanol is approved to close spider veins (<1 mm in diameter) and reticular veins (1 - 3 mm in diameter), according to the FDA press release issued on Monday.
"Asclera is indicated for the treatment of small types of varicose veins when the aim of treatment is to improve appearance," noted Norman Stockbridge, MD, PhD, from the Center for Drug Evaluation and Research at the FDA, in the written release.
Polidocanol creates fibrosis within the cell lining of blood vessels, causing them to collapse; the vein is then eventually replaced by other types of tissue.
Adverse reactions to polidocanol include leakage, hematoma, bruising, irritation, discoloration, and pain at the injection site.
Polidocanol會使血管細胞內層纖維化,使它們崩解;最後由其他類型組織取代該靜脈。
與polidocanol有關的副作用包括外滲、血腫、刺激、變色與注射部位疼痛。
這下子台灣要專案引進這個更沒有併發症的藥物又將是指日可待了
2010年3月26日 星期五
沒有超音波檢查的靜脈曲張手術就容易....
下肢靜脈曲張多半外觀就可以診斷出來
反正小腿肚靠近脛骨的地方尤其是膝蓋的上下最容易有澎大的靜脈瘤
有時靜脈瘤還可以往上延伸到大腿內側根部或者足背
有時靜脈瘤則靠近小腿後面
以往靜脈曲張的治療
由於沒有超音波事先的檢查
臨床醫師並不知道實際造成靜脈曲張壓力的源頭
只好用猜測的
將最容易造成靜脈曲張的從大腿根部大腿內側人體最大最長最容易出問題的的表淺靜脈
我們稱為大隱靜脈( 主幹 ) 源頭結紮
還有將已經變成漲大的血管的大隱靜脈剝除掉或者用雷射燒掉
這條大隱靜脈
走到膝蓋下面變成貼在脛骨內側一路走向內踝及足背
有些人的靜脈曲張則發生在小腿背後
那麼這樣的靜脈叢就常常不是這個常見的大隱靜脈所造成
可能的源頭有三個
一個是小隱靜脈從膝蓋後面一路走向外踝
一個是所謂Giacomini vein 也就是連接大小隱靜脈的交通靜脈
最後一種則是從小腿後側或者外側肌肉往外冒出來的穿通靜脈的問題
最近我看了之前我們學長幾年前所做的靜脈曲張患者再次回來門診
小腿明顯有漲大的血管叢
之前使用螺旋刮刀開刀的地方
變成一個色素沈澱的班塊
裡頭摸起來有著膨大的靜脈叢

我原本猜想
這是個先天的靜脈瘤嗎
是否學長不小心將靜脈瘤當作靜脈曲張以螺旋刮刀開刀後靜脈瘤再度復發呢
還是只是我的猜測
我安排了本院的軟組織超音波
希望放射科醫師可以告訴我可能的原因
結果
放射科真的打了一個報告
疑似海綿狀靜脈瘤並週邊組織發炎???
我請病人讓我親自做一次超音波
如果可以的話
我將直接為她做一個免費的硬化治療
希望這個復發的靜脈瘤可以迅速消退
病人的皮膚色素沈澱有機會可以退掉一些...
超音波一照
我自己都嚇到了
原來病人的小腿肌肉後面色素沈澱斑的下面真的有血管叢
可是這個血管叢
赫然的連接到膝蓋後面的膕靜脈
原來是小隱靜脈出了問題
在膝蓋後面形成的血管叢
根本不是什麼先天血管瘤
這下子謎底揭曉
病人幾年前開刀的時候
小腿後面的靜脈叢只是用螺旋刮刀稍微處理一下
而造成這個靜脈叢的壓力源頭--小隱靜脈
根本沒有處理到
難怪病人短短幾年就快速復發
而且症狀完全沒有改善
我很不好意思的將檢查結果告訴患者
希望我有機會幫忙補救
我盡量幫他免費做一次雷射治療小腿後的小隱靜脈主幹血管
然後配合顯微手術或者稱為迷你靜脈鉤除手術
希望可以得到一個滿意的結果...
門診結束我心裡想
唉唷
沒有靜脈超音波檢查的靜脈曲張手術
真的容易造成誤判也嚴重影響手術的結果
對病人就有些不好意思啦...
反正小腿肚靠近脛骨的地方尤其是膝蓋的上下最容易有澎大的靜脈瘤
有時靜脈瘤還可以往上延伸到大腿內側根部或者足背
有時靜脈瘤則靠近小腿後面
以往靜脈曲張的治療
由於沒有超音波事先的檢查
臨床醫師並不知道實際造成靜脈曲張壓力的源頭
只好用猜測的
將最容易造成靜脈曲張的從大腿根部大腿內側人體最大最長最容易出問題的的表淺靜脈
我們稱為大隱靜脈( 主幹 ) 源頭結紮
還有將已經變成漲大的血管的大隱靜脈剝除掉或者用雷射燒掉
這條大隱靜脈
走到膝蓋下面變成貼在脛骨內側一路走向內踝及足背
有些人的靜脈曲張則發生在小腿背後
那麼這樣的靜脈叢就常常不是這個常見的大隱靜脈所造成
可能的源頭有三個
一個是小隱靜脈從膝蓋後面一路走向外踝
一個是所謂Giacomini vein 也就是連接大小隱靜脈的交通靜脈
最後一種則是從小腿後側或者外側肌肉往外冒出來的穿通靜脈的問題
最近我看了之前我們學長幾年前所做的靜脈曲張患者再次回來門診
小腿明顯有漲大的血管叢
之前使用螺旋刮刀開刀的地方
變成一個色素沈澱的班塊
裡頭摸起來有著膨大的靜脈叢
我原本猜想
這是個先天的靜脈瘤嗎
是否學長不小心將靜脈瘤當作靜脈曲張以螺旋刮刀開刀後靜脈瘤再度復發呢
還是只是我的猜測
我安排了本院的軟組織超音波
希望放射科醫師可以告訴我可能的原因
結果
放射科真的打了一個報告
疑似海綿狀靜脈瘤並週邊組織發炎???
我請病人讓我親自做一次超音波
如果可以的話
我將直接為她做一個免費的硬化治療
希望這個復發的靜脈瘤可以迅速消退
病人的皮膚色素沈澱有機會可以退掉一些...
超音波一照
我自己都嚇到了
原來病人的小腿肌肉後面色素沈澱斑的下面真的有血管叢
可是這個血管叢
赫然的連接到膝蓋後面的膕靜脈
原來是小隱靜脈出了問題
在膝蓋後面形成的血管叢
根本不是什麼先天血管瘤
這下子謎底揭曉
病人幾年前開刀的時候
小腿後面的靜脈叢只是用螺旋刮刀稍微處理一下
而造成這個靜脈叢的壓力源頭--小隱靜脈
根本沒有處理到
難怪病人短短幾年就快速復發
而且症狀完全沒有改善
我很不好意思的將檢查結果告訴患者
希望我有機會幫忙補救
我盡量幫他免費做一次雷射治療小腿後的小隱靜脈主幹血管
然後配合顯微手術或者稱為迷你靜脈鉤除手術
希望可以得到一個滿意的結果...
門診結束我心裡想
唉唷
沒有靜脈超音波檢查的靜脈曲張手術
真的容易造成誤判也嚴重影響手術的結果
對病人就有些不好意思啦...
2009年12月25日 星期五
硬化治療的效果真的那麼好嗎????
這幾個禮拜真奇怪
一大堆病人擠到門診來要求處理靜脈曲張
要嗎隔壁賣衣服介紹的賣水果介紹的要嗎親戚介紹的要嗎那個護理長介紹的要嗎什麼復健科皮膚科神經外科骨科醫師感染科醫師...介紹的
還有單位機關先派一個人來治療看看的
再來就是會冒出一兩個不知到從那個網路上得知來探路的
病情均不一樣
有人是蜘蛛型靜脈
有人是網狀靜脈
有人是枝幹型的靜脈曲張
有人是主幹型的靜脈曲張合併或者不合併穿通靜脈的問題
有人則是靜脈阻塞後症候群慢性靜脈高壓症淋巴水腫蜂窩組織炎
蜘蛛型靜脈曲張與網狀靜脈在我們分院幾乎已經變成標準治療
根本不需要任何的靜脈血管檢查
直接針對病患絕對醜陋彎曲變形漲大的小型靜脈曲張血管注射我們的硬化劑配方或者鹽水針
總能在一兩次的門診治療完畢
病人往往可以在治療後一兩個禮拜後明顯的感覺到
原先的血管叢幾乎都可以得到很不錯的消除
主幹型的靜脈曲張我則以鼓勵手術或者雷射治療為主
沒辦法自費使用雷射光纖手術者我則以靜脈剝除手術加上顯微迷你靜脈鉤除手術或者內視鏡手術代替
效果也非常理想
比起以前動輒五六個三四五公分的傷口已經改良很多了
至於單純型枝幹型的靜脈曲張或者是外院雷射或維納斯手術或靜脈抽除手術後早期復發的患者
我一般也是建議做門診小手術將沒有處理的穿通靜脈結紮配合顯微迷你靜脈剝除手術或者配合內視鏡手術處理
只可惜
大多數被介紹來的患者幾乎都是指定要做硬化治療
" 那個市場賣菜阿婆說, 根本不用開刀, 不用去到X尾, 來你這裡打針就好了...."
" 我親戚說, 不需要麻醉只要打幾針一個月就消光光了..."
" 我同事說, 不用選擇自費的雷射手術或是內視鏡手術, 打針隔一個禮拜再擠擠血塊就會全好了..."
根本我的專業建議全部被我之前成功治療過的病人踐踏的一無是處
我幾乎已經認清
會來分院處理靜脈曲張的病人幾乎都是心裡打定主意要來做硬化治療的囉
也不需太浪費唇舌
來了就上就對了
看著今天回診的幾個上個禮拜將我們幾個人快操壞的幾個患者
咦
有人一進門就喊痛喊腫
可是靜脈曲張血管瘤卻都沒見著了
原來是抱怨上次打完針我們緊緊的束上彈性繃帶著實讓他們吃了一些苦頭
再隔一天就不大痛了
當然
做完硬化治療最重要的是好好的抬腿按摩及壓迫
只要第一天做得好
接下來一個禮拜幾乎輕鬆的穿上有些治療效果的彈性襪即可
有人一進門就發現他走路一蹺一蹺
原來上週打完針
他沒遵從醫囑
回家洗澡就將繃帶解開了
以為自己在彈上去就好了
結果壓迫力道不足
血管瘤就變成疼痛性硬塊
又要出動我們出名的米勒靜脈鉤
將他已經變成靜脈炎的血管瘤透過一兩個小小傷口鉤除
再將裡面的一些血腫塊壓除
總是要費一些手腳才能在一兩個禮拜後看到效果
不過我相信等到小傷口自動癒合
硬塊消失
他們又要來門診吵著做另外一隻腳了...
最困難的是慢性淋巴水腫慢性靜脈高壓或者慢性靜脈阻塞後症候群的患者
看著反覆發作的腳疼痛紅腫
潰爛破皮
水腫不退
我有些想舉棋投降
我除了保守的以彈性襪彈性繃帶藥膏抗生素治療之外
我想慢慢的我們還是必須發展靜脈內的處置
可能是靜脈內支架
可能是靜脈瓣移植
可能是搭配必要性的局部靜脈剝除或者是太大的穿通靜脈的結紮
還有改採積極的態度處理病人下肢深層靜脈狹窄逆流的問題
可能還是我目前必須著手進行的方向
一大堆病人擠到門診來要求處理靜脈曲張
要嗎隔壁賣衣服介紹的賣水果介紹的要嗎親戚介紹的要嗎那個護理長介紹的要嗎什麼復健科皮膚科神經外科骨科醫師感染科醫師...介紹的
還有單位機關先派一個人來治療看看的
再來就是會冒出一兩個不知到從那個網路上得知來探路的
病情均不一樣
有人是蜘蛛型靜脈
有人是網狀靜脈
有人是枝幹型的靜脈曲張
有人是主幹型的靜脈曲張合併或者不合併穿通靜脈的問題
有人則是靜脈阻塞後症候群慢性靜脈高壓症淋巴水腫蜂窩組織炎
蜘蛛型靜脈曲張與網狀靜脈在我們分院幾乎已經變成標準治療
根本不需要任何的靜脈血管檢查
直接針對病患絕對醜陋彎曲變形漲大的小型靜脈曲張血管注射我們的硬化劑配方或者鹽水針
總能在一兩次的門診治療完畢
病人往往可以在治療後一兩個禮拜後明顯的感覺到
原先的血管叢幾乎都可以得到很不錯的消除
主幹型的靜脈曲張我則以鼓勵手術或者雷射治療為主
沒辦法自費使用雷射光纖手術者我則以靜脈剝除手術加上顯微迷你靜脈鉤除手術或者內視鏡手術代替
效果也非常理想
比起以前動輒五六個三四五公分的傷口已經改良很多了
至於單純型枝幹型的靜脈曲張或者是外院雷射或維納斯手術或靜脈抽除手術後早期復發的患者
我一般也是建議做門診小手術將沒有處理的穿通靜脈結紮配合顯微迷你靜脈剝除手術或者配合內視鏡手術處理
只可惜
大多數被介紹來的患者幾乎都是指定要做硬化治療
" 那個市場賣菜阿婆說, 根本不用開刀, 不用去到X尾, 來你這裡打針就好了...."
" 我親戚說, 不需要麻醉只要打幾針一個月就消光光了..."
" 我同事說, 不用選擇自費的雷射手術或是內視鏡手術, 打針隔一個禮拜再擠擠血塊就會全好了..."
根本我的專業建議全部被我之前成功治療過的病人踐踏的一無是處
我幾乎已經認清
會來分院處理靜脈曲張的病人幾乎都是心裡打定主意要來做硬化治療的囉
也不需太浪費唇舌
來了就上就對了
看著今天回診的幾個上個禮拜將我們幾個人快操壞的幾個患者
咦
有人一進門就喊痛喊腫
可是靜脈曲張血管瘤卻都沒見著了
原來是抱怨上次打完針我們緊緊的束上彈性繃帶著實讓他們吃了一些苦頭
再隔一天就不大痛了
當然
做完硬化治療最重要的是好好的抬腿按摩及壓迫
只要第一天做得好
接下來一個禮拜幾乎輕鬆的穿上有些治療效果的彈性襪即可
有人一進門就發現他走路一蹺一蹺
原來上週打完針
他沒遵從醫囑
回家洗澡就將繃帶解開了
以為自己在彈上去就好了
結果壓迫力道不足
血管瘤就變成疼痛性硬塊
又要出動我們出名的米勒靜脈鉤
將他已經變成靜脈炎的血管瘤透過一兩個小小傷口鉤除
再將裡面的一些血腫塊壓除
總是要費一些手腳才能在一兩個禮拜後看到效果
不過我相信等到小傷口自動癒合
硬塊消失
他們又要來門診吵著做另外一隻腳了...
最困難的是慢性淋巴水腫慢性靜脈高壓或者慢性靜脈阻塞後症候群的患者
看著反覆發作的腳疼痛紅腫
潰爛破皮
水腫不退
我有些想舉棋投降
我除了保守的以彈性襪彈性繃帶藥膏抗生素治療之外
我想慢慢的我們還是必須發展靜脈內的處置
可能是靜脈內支架
可能是靜脈瓣移植
可能是搭配必要性的局部靜脈剝除或者是太大的穿通靜脈的結紮
還有改採積極的態度處理病人下肢深層靜脈狹窄逆流的問題
可能還是我目前必須著手進行的方向
2009年12月17日 星期四
硬化治療後出現的疼痛靜脈瘤腫塊
說到靜脈曲張的硬化治療
大家都知道要跑到出名的X尾的小診所
那個兩個月前跑到那裡做硬化治療的阿婆
我不知道他是怎麼打聽到我的
一來門診就苦著一張臉
摸著疼痛腫脹的靜脈瘤
痛罵該醫師亂搞一通
其實, 事情都是這樣
以前醫師還不熟悉這些硬化藥物之前
硬化治療沒出現硬塊就不叫硬化治療了
我稍一打聽
果然他因為治療後疼痛就沒去就診
馬上到處打聽
跑來我的門診求醫
我趕緊跟他說
因為你沒有去複診所以該醫師沒機會幫你解決困擾
您怎麼知道
該醫師接下來不會處理妥當呢
阿婆無言
反正我還是請教她的意見
希望她同意讓我有機會將他腫脹發炎的靜脈瘤
用迷你靜脈剝除手術的方法將他腫脹的血管瘤連同裡面的所有血塊
盡量拿掉擠出
並且開立給她抗凝血劑預防靜脈栓塞
我只用了兩個小傷口各約0.5-1cm
就拿掉大條的血管瘤及一大堆血塊
在門診花了我約十分鐘
之後阿婆的腳被我緊緊的用彈性繃帶紮住
警告她不可隨意打開
一個禮拜回來追蹤
之後兩個禮拜回來
之後一個月回來
兩個月過去
哈
所有的腫塊消失
所有的靜脈瘤消失
看著病人滿意的眼神
我趕快跟她說
您看
硬化治療還是很有效的吧
只要小小兩個傷口做後續處理
根本不輸開刀喔....
大家都知道要跑到出名的X尾的小診所
那個兩個月前跑到那裡做硬化治療的阿婆
我不知道他是怎麼打聽到我的
一來門診就苦著一張臉
摸著疼痛腫脹的靜脈瘤
痛罵該醫師亂搞一通
其實, 事情都是這樣
以前醫師還不熟悉這些硬化藥物之前
硬化治療沒出現硬塊就不叫硬化治療了
我稍一打聽
果然他因為治療後疼痛就沒去就診
馬上到處打聽
跑來我的門診求醫
我趕緊跟他說
因為你沒有去複診所以該醫師沒機會幫你解決困擾
您怎麼知道
該醫師接下來不會處理妥當呢
阿婆無言
反正我還是請教她的意見
希望她同意讓我有機會將他腫脹發炎的靜脈瘤
用迷你靜脈剝除手術的方法將他腫脹的血管瘤連同裡面的所有血塊
盡量拿掉擠出
並且開立給她抗凝血劑預防靜脈栓塞
我只用了兩個小傷口各約0.5-1cm
就拿掉大條的血管瘤及一大堆血塊
在門診花了我約十分鐘
之後阿婆的腳被我緊緊的用彈性繃帶紮住
警告她不可隨意打開
一個禮拜回來追蹤
之後兩個禮拜回來
之後一個月回來
兩個月過去
哈
所有的腫塊消失
所有的靜脈瘤消失
看著病人滿意的眼神
我趕快跟她說
您看
硬化治療還是很有效的吧
只要小小兩個傷口做後續處理
根本不輸開刀喔....
2009年11月27日 星期五
固執的老先生...放著潰瘍不管
有個門診的老先生快九十歲了
他的腳有三個潰瘍
大家都說他的循環不好
所以傷口好不起來
要慢慢換藥
傷口才能慢慢收口
這個老先生拿出當兵時候的精神
有空就來門診換藥
有一次碰到我的門診
我一看就知道這三個潰瘍根本就是靜脈曲張引起的靜脈性潰瘍
有一條位在脛骨旁邊的穿通靜脈橫過整個脛骨
造成腳背以及外踝地方的皮膚潰瘍
另外內踝的地方
可能也有嚴重的穿通靜脈造成裂了一個四公分長的潰瘍
我花了一些唇舌希望老先生可以考慮讓我接手幫他開刀
讓傷口好得快一些
半年過去了
等到他再回來門診換藥時
我看到傷口上橘紅色的藥膏
就知道他又聽信了某某醫院的醫師建議買了他們家自己調的自費藥膏
可以長肉生皮
迅速癒合傷口...
這次可能老先生換藥換醫師換得都煩了
答應我隔天來做個小手術
我使用超音波找到脛骨旁筋膜下的大型穿通靜脈以及內踝附近的另一條大型穿通靜脈
然後使用硬化劑做已經發黑變硬的枝幹靜脈瘤做硬化治療
手術在局部麻醉下進行不到二十分鐘就好了
相信這樣的處理
可以非常有效的改善他患肢的表淺靜脈壓力
對於這類的靜脈潰瘍
會有決定性的幫助
他的腳有三個潰瘍
大家都說他的循環不好
所以傷口好不起來
要慢慢換藥
傷口才能慢慢收口
這個老先生拿出當兵時候的精神
有空就來門診換藥
有一次碰到我的門診
我一看就知道這三個潰瘍根本就是靜脈曲張引起的靜脈性潰瘍
有一條位在脛骨旁邊的穿通靜脈橫過整個脛骨
造成腳背以及外踝地方的皮膚潰瘍
另外內踝的地方
可能也有嚴重的穿通靜脈造成裂了一個四公分長的潰瘍
我花了一些唇舌希望老先生可以考慮讓我接手幫他開刀
讓傷口好得快一些
半年過去了
等到他再回來門診換藥時
我看到傷口上橘紅色的藥膏
就知道他又聽信了某某醫院的醫師建議買了他們家自己調的自費藥膏
可以長肉生皮
迅速癒合傷口...
這次可能老先生換藥換醫師換得都煩了
答應我隔天來做個小手術
我使用超音波找到脛骨旁筋膜下的大型穿通靜脈以及內踝附近的另一條大型穿通靜脈
然後使用硬化劑做已經發黑變硬的枝幹靜脈瘤做硬化治療
手術在局部麻醉下進行不到二十分鐘就好了
相信這樣的處理
可以非常有效的改善他患肢的表淺靜脈壓力
對於這類的靜脈潰瘍
會有決定性的幫助
2009年9月7日 星期一
我處理先天性靜脈血管畸形KTWS 的經驗之一
在我還是小醫師的時候
我印象中有些靜脈曲張的患者的發病年齡低
靜脈曲張的位置很奇怪
雖然在超音波下還是發現這些血管許多莫名其妙就鑽進肌肉內的深層靜脈
雖然可以用深層靜脈的高壓傳導到淺層靜脈血管叢來解釋
可是心裡就是覺得奇怪
怎麼這麼年輕就造成這種穿通靜脈瓣膜閉鎖不全引起的下肢靜脈高壓症呢

像我上個月處理的年輕廚師就是這個狀況
小腿及大腿外側明顯的靜脈瘤超音波下面有著三條極大的穿通靜脈
雖然我可以用三個傷口將穿通靜脈作筋膜下結紮再加上內視鏡旋切靜脈刮除刀
病人根本不敢相信一次開刀就將他從小就有的超大靜脈瘤可以這麼簡單的用三個小傷口解決完畢
病人很滿意我們開刀的結果
我心裡卻一直納悶
這是甚麼病呀
靜脈瘤似乎都是發生在大腿的外側後側以及小腿外側
血管瘤的大小卻沒辦法簡單地用所謂的穿通靜脈辦膜閉鎖不全來解釋
這讓我想到是否有些先天疾病可以解釋這種狀況
我google 了一下
發現了兩種惡名昭彰的毛病
一個是Klippel Trenaunay's syndrome ( KTS )
一個是Parkes Weber syndrome ( PWS )
前者著重在只有靜脈與淋巴的異型血管以及下肢骨頭肥大
後者則常有動靜脈間的交通所以比較可能會造成心臟衰竭
這些靜脈曲張或靜脈瘤相信是胎兒時期為發育完全的靜脈系統在出生後與軟組織的血管交通造成的反而與一般認為靜脈曲張是辦膜閉鎖不全關係不大
所以病人家屬問我說這種血管瘤是否在愈年輕的時候作處理會愈簡單有效
我真的不太確定
感覺上在二十歲前處理的病例
影響層面比較單純
開刀也比較容易
至於已經整條腿整圈都影響到的患者
開刀就令人害怕了
所以有一種說法
這類的患者是不是盡量用硬化治療局部處理讓腫瘤縮小就算了呢?
開刀是否會造成血流不止輸血上千呢
呵,
再來查一下...
我印象中有些靜脈曲張的患者的發病年齡低
靜脈曲張的位置很奇怪
雖然在超音波下還是發現這些血管許多莫名其妙就鑽進肌肉內的深層靜脈
雖然可以用深層靜脈的高壓傳導到淺層靜脈血管叢來解釋
可是心裡就是覺得奇怪
怎麼這麼年輕就造成這種穿通靜脈瓣膜閉鎖不全引起的下肢靜脈高壓症呢
像我上個月處理的年輕廚師就是這個狀況
小腿及大腿外側明顯的靜脈瘤超音波下面有著三條極大的穿通靜脈
雖然我可以用三個傷口將穿通靜脈作筋膜下結紮再加上內視鏡旋切靜脈刮除刀
病人根本不敢相信一次開刀就將他從小就有的超大靜脈瘤可以這麼簡單的用三個小傷口解決完畢
病人很滿意我們開刀的結果
我心裡卻一直納悶
這是甚麼病呀
靜脈瘤似乎都是發生在大腿的外側後側以及小腿外側
血管瘤的大小卻沒辦法簡單地用所謂的穿通靜脈辦膜閉鎖不全來解釋
這讓我想到是否有些先天疾病可以解釋這種狀況
我google 了一下
發現了兩種惡名昭彰的毛病
一個是Klippel Trenaunay's syndrome ( KTS )
一個是Parkes Weber syndrome ( PWS )
前者著重在只有靜脈與淋巴的異型血管以及下肢骨頭肥大
後者則常有動靜脈間的交通所以比較可能會造成心臟衰竭
這些靜脈曲張或靜脈瘤相信是胎兒時期為發育完全的靜脈系統在出生後與軟組織的血管交通造成的反而與一般認為靜脈曲張是辦膜閉鎖不全關係不大
所以病人家屬問我說這種血管瘤是否在愈年輕的時候作處理會愈簡單有效
我真的不太確定
感覺上在二十歲前處理的病例
影響層面比較單純
開刀也比較容易
至於已經整條腿整圈都影響到的患者
開刀就令人害怕了
所以有一種說法
這類的患者是不是盡量用硬化治療局部處理讓腫瘤縮小就算了呢?
開刀是否會造成血流不止輸血上千呢
呵,
再來查一下...
2009年8月17日 星期一
美國奶奶的靜脈曲張
今天來了一個教英文的美國奶奶
病人還沒進來我先是覺得病人的姓很奇怪
哈
門一開竟然是個外國奶奶
這幾天連續看到兩個澳洲的救災物資捐助代表都說著一口流利的國語
我劈頭第一句話就是開玩笑的問他說" I hope you can speak Chinese ! "
天曉得自從我老婆的幾個外國學生一個個回去美國或轉往大陸學習中文後
我已經非常久沒有跟外國人單獨對話啦!
( 當然, 跟菲律賓人印度人韓國人日本人講英文不算... )
操著有些生疏的英文總算問出來他是因為別的醫師介紹來看我的門診
其實他在內科風濕科心臟科骨科轉來轉去
就一直在處理腳水腫酸痛的問題
當然看到噸位大一些的奶奶腳腫似乎會先想到與心臟呀, 腎臟呀或是莫名其妙的淋巴水腫有關
可是看到小腿發紅佈滿紫紅色的蜘蛛靜脈與網狀靜脈
雖然沒有看到他皮膚下主幹靜脈浮出的情形幾乎可以斷定病人還是以慢性靜脈高壓的表現最有可能
壞就壞在內科早已經幫忙做了周邊靜脈檢查
可是所有做靜脈曲張的醫師都知道
好像還沒碰過一個心臟內科醫師做的周邊靜脈檢查可以供作靜脈曲張診斷以及治療的參考
他們多半只是冷冷的在報告上註明沒有深層靜脈栓塞而已
根本不會去找病人靜脈澎出的源頭血管
哈,
所以我很快知道病人以為大靜脈沒事
她自己做了功課以為做了靜脈內雷射就可以解決她水腫血管漲大酸痛夜間抽筋的問題
這讓我感到不意外
許多台灣的患者也是以為他的嚴重靜脈曲張也是做了靜脈雷射
局部麻醉簡簡單單就可以完成了
我花了快三十分鐘的時間拿出跟學生上課的精神又是畫圖又是圖解地幫他解釋了一下他的靜脈高壓狀況
也許我講得有些複雜再加上他覺得無法我們全民健康保險給付的自費雷射耗材必須與她的丈夫商量
不過他一直誇獎我可以全程用英文與他對談讓他放心清楚
( 讓我聽起來很像以前英文會話老師摸著我的頭說您講得很棒.....一樣虛虛的感覺...哈哈哈.. )
最後我拿出我在國家網路醫院的習慣建議他尋找2nd opinion
他也毫無保留的說他一定會
有人介紹他" 成功" 醫院...看了他辛苦從皮包撈出來的紙條
Chung-Gong Hospital
哈
原來是
Chang-Geng Memorial H. 長庚醫院 CGMH
反正我也搞不清楚是漢語拼音還是通用拼音
可憐的外國人
在台灣被這兩種拼音搞死了
希望這幾年教育部可以真正統一一下我們的拼音方法
不然就是yahoo字典學學台灣郵政同時顯現通用拼音與漢語拼音供人選用
也才不會出現一個第三種或是第四種第五種以上的拼音讓人猜不透
也希望他可以去長庚得到滿意的答案
病人還沒進來我先是覺得病人的姓很奇怪
哈
門一開竟然是個外國奶奶
這幾天連續看到兩個澳洲的救災物資捐助代表都說著一口流利的國語
我劈頭第一句話就是開玩笑的問他說" I hope you can speak Chinese ! "
天曉得自從我老婆的幾個外國學生一個個回去美國或轉往大陸學習中文後
我已經非常久沒有跟外國人單獨對話啦!
( 當然, 跟菲律賓人印度人韓國人日本人講英文不算... )
操著有些生疏的英文總算問出來他是因為別的醫師介紹來看我的門診
其實他在內科風濕科心臟科骨科轉來轉去
就一直在處理腳水腫酸痛的問題
當然看到噸位大一些的奶奶腳腫似乎會先想到與心臟呀, 腎臟呀或是莫名其妙的淋巴水腫有關
可是看到小腿發紅佈滿紫紅色的蜘蛛靜脈與網狀靜脈
雖然沒有看到他皮膚下主幹靜脈浮出的情形幾乎可以斷定病人還是以慢性靜脈高壓的表現最有可能
壞就壞在內科早已經幫忙做了周邊靜脈檢查
可是所有做靜脈曲張的醫師都知道
好像還沒碰過一個心臟內科醫師做的周邊靜脈檢查可以供作靜脈曲張診斷以及治療的參考
他們多半只是冷冷的在報告上註明沒有深層靜脈栓塞而已
根本不會去找病人靜脈澎出的源頭血管
哈,
所以我很快知道病人以為大靜脈沒事
她自己做了功課以為做了靜脈內雷射就可以解決她水腫血管漲大酸痛夜間抽筋的問題
這讓我感到不意外
許多台灣的患者也是以為他的嚴重靜脈曲張也是做了靜脈雷射
局部麻醉簡簡單單就可以完成了
我花了快三十分鐘的時間拿出跟學生上課的精神又是畫圖又是圖解地幫他解釋了一下他的靜脈高壓狀況
也許我講得有些複雜再加上他覺得無法我們全民健康保險給付的自費雷射耗材必須與她的丈夫商量
不過他一直誇獎我可以全程用英文與他對談讓他放心清楚
( 讓我聽起來很像以前英文會話老師摸著我的頭說您講得很棒.....一樣虛虛的感覺...哈哈哈.. )
最後我拿出我在國家網路醫院的習慣建議他尋找2nd opinion
他也毫無保留的說他一定會
有人介紹他" 成功" 醫院...看了他辛苦從皮包撈出來的紙條
Chung-Gong Hospital
哈
原來是
Chang-Geng Memorial H. 長庚醫院 CGMH
反正我也搞不清楚是漢語拼音還是通用拼音
可憐的外國人
在台灣被這兩種拼音搞死了
希望這幾年教育部可以真正統一一下我們的拼音方法
不然就是yahoo字典學學台灣郵政同時顯現通用拼音與漢語拼音供人選用
也才不會出現一個第三種或是第四種第五種以上的拼音讓人猜不透
也希望他可以去長庚得到滿意的答案
2008年12月5日 星期五
效果最好的一次硬化治療...
最近在門診有個婆婆
已經七十三歲了
卻苦惱於下肢的靜脈區張時常有脹痛發紅發熱夜間抽筋的狀況
這的確符合靜脈曲張開刀的原則
可是礙於年齡
病人非常排斥開刀住院麻醉等麻煩的事
婆婆倒是不反對使用硬化劑來治療
可是看到超音波下超大條的穿通靜脈我實在不認為光光打針是個好主意
我希望她可以退而求其次的讓我將穿通靜脈以一個兩三公分大的傷口結紮後其他的血管瘤再用硬化劑治療
病人還是拒絕
硬著頭皮我利用高濃度硬化劑對病人的血管瘤直接注射
第一次打針還不敢打太多
害怕藥物經由穿通靜脈直達深層靜脈
一樣打完針使用彈性繃帶緊緊包紮
一個禮拜後回來一看
血管都沉下去不見了
超音波下連穿通靜脈都治療好了
病人沒有嚴重的血栓靜脈發炎實在很難相信一個禮拜前他的血管瘤可能超過兩公分大
現在都攣縮成不到5-6毫米大了
實在找不到甚麼地方需要再打第二針
我們這一次把她的另外一隻腳比較不嚴重的血管也是一樣打一些硬化劑進去
希望下週婆婆再來
可以一樣滿意
看到這樣的結局
我不禁思考
如果打針的效果就已經這麼好了
那麼還需要建議病人開刀嗎????
我最後還是要求婆婆必須在三個月後再來回診
我必須了解這樣大的穿通靜脈造成的靜脈區張是否也可以不須經由結紮手術就可以輕鬆去除.....
已經七十三歲了
卻苦惱於下肢的靜脈區張時常有脹痛發紅發熱夜間抽筋的狀況
這的確符合靜脈曲張開刀的原則
可是礙於年齡
病人非常排斥開刀住院麻醉等麻煩的事
婆婆倒是不反對使用硬化劑來治療
可是看到超音波下超大條的穿通靜脈我實在不認為光光打針是個好主意
我希望她可以退而求其次的讓我將穿通靜脈以一個兩三公分大的傷口結紮後其他的血管瘤再用硬化劑治療
病人還是拒絕
硬著頭皮我利用高濃度硬化劑對病人的血管瘤直接注射
第一次打針還不敢打太多
害怕藥物經由穿通靜脈直達深層靜脈
一樣打完針使用彈性繃帶緊緊包紮
一個禮拜後回來一看
血管都沉下去不見了
超音波下連穿通靜脈都治療好了
病人沒有嚴重的血栓靜脈發炎實在很難相信一個禮拜前他的血管瘤可能超過兩公分大
現在都攣縮成不到5-6毫米大了
實在找不到甚麼地方需要再打第二針
我們這一次把她的另外一隻腳比較不嚴重的血管也是一樣打一些硬化劑進去
希望下週婆婆再來
可以一樣滿意
看到這樣的結局
我不禁思考
如果打針的效果就已經這麼好了
那麼還需要建議病人開刀嗎????
我最後還是要求婆婆必須在三個月後再來回診
我必須了解這樣大的穿通靜脈造成的靜脈區張是否也可以不須經由結紮手術就可以輕鬆去除.....
2008年10月28日 星期二
靜脈曲張手術後腳便腫還喘不過氣來
許多患者攜家帶眷的來門診請教靜脈曲張手術
其實還是有非常多的人已經在網路上蒐集過非常多的資料
大家最常發問的問題還是靜脈曲張手術危不危險腳還能不能走會不會復發
關於危險我總是說靜脈曲張手術以靜脈內雷射有非常小的機率有風險主要的風險是雷射光破壞正常深層血管造成血栓可能有肺栓塞的風險台灣也真的發生過一例
再來是硬化治療也有可能造成深層靜脈栓塞肺栓塞的風險
算來算去應該是傳統手術最沒有風險
可是我的經驗中從以前住院醫師時代我總共看過兩例傳統手術後產生肺栓塞病人住進加護病房的經驗
我們該開刀的醫師檢討過認為是開刀時沒有優先將近心端的血管夾住或綁掉造成
所以之後我們幾乎都會諄諄告誡每一屆的總醫師
一定要先做結紮再來拿掉靜脈曲張主幹血管
的確之後平安無事了許多年
即使是做了那麼多靜脈內雷射手術也沒出現問題過
這個患者
是有非常厲害的靜脈曲張在膝蓋上下
她忍耐了十多年因為朋友的介紹前來手術
手術非常順利也很快的綁掉壞掉的大隱靜脈主幹血管才開始抽除血管
病人手術後隔天出院
一週後來門診有些腳腫瘀青不厲害傷口也非常漂亮
我不以為異
交代她多走路繼續使用 醫療彈性襪
如果可以幾個禮拜後再回來門診看一下
在一個禮拜病人發現腳變得腫痛尤其爬樓梯時小腿肚會痛
還有發現稍微動一下變喘了
病人來急診就診醫師高度懷疑是深層靜脈栓塞可能合併肺栓塞所以做了電腦斷層檢查
果然看要有一個血塊塞在右側下肺葉的肺動脈中
病人的腳卻沒有看到新鮮血塊我接到通知去看了病人才發現病人的腳並沒有腫得很厲害
極有可能原先的深層靜脈栓塞已經飄散出去了
天呀
即使小心謹慎的開刀
靜脈曲張的患者即使是使用傳統手術還是會發生深層靜脈栓塞更慘的是在我們來得及治療之前就已經造成小塊區域肺栓塞雖然沒有生命危險可是病人還是要躺在加護病房中接受血栓溶解劑的治療
這使我覺得非常抱歉
希望她的狀況可以迅速轉好
血栓也都可以順利溶解乾淨
待她恢復好了之後
我們還要查察她是否有凝血功能障礙的問題
我是不是要慶幸這位患者不是選擇使用靜脈內雷射手術
Oh. My God.....
我看即使很小很小機率發生的併發症
醫師都需要告訴患者
後記:
病人在住院打了四天的血栓溶解劑後順利出院
還在門診追蹤三個月
總算肺部的血塊已經都完全溶解
總算沒有對不起病人
我一直教導年輕的醫師
做靜脈剝除之前一定要將近端的大隱靜脈結紮
否則我們在靜脈裡面穿導管拔曲張血管
都有可能引發血栓順著血流方向往上跑
造成嚴重的肺栓塞
這絕對是所有做靜脈曲張的醫師要引以為戒的...
其實還是有非常多的人已經在網路上蒐集過非常多的資料
大家最常發問的問題還是靜脈曲張手術危不危險腳還能不能走會不會復發
關於危險我總是說靜脈曲張手術以靜脈內雷射有非常小的機率有風險主要的風險是雷射光破壞正常深層血管造成血栓可能有肺栓塞的風險台灣也真的發生過一例
再來是硬化治療也有可能造成深層靜脈栓塞肺栓塞的風險
算來算去應該是傳統手術最沒有風險
可是我的經驗中從以前住院醫師時代我總共看過兩例傳統手術後產生肺栓塞病人住進加護病房的經驗
我們該開刀的醫師檢討過認為是開刀時沒有優先將近心端的血管夾住或綁掉造成
所以之後我們幾乎都會諄諄告誡每一屆的總醫師
一定要先做結紮再來拿掉靜脈曲張主幹血管
的確之後平安無事了許多年
即使是做了那麼多靜脈內雷射手術也沒出現問題過
這個患者
是有非常厲害的靜脈曲張在膝蓋上下
她忍耐了十多年因為朋友的介紹前來手術
手術非常順利也很快的綁掉壞掉的大隱靜脈主幹血管才開始抽除血管
病人手術後隔天出院
一週後來門診有些腳腫瘀青不厲害傷口也非常漂亮
我不以為異
交代她多走路繼續使用 醫療彈性襪
如果可以幾個禮拜後再回來門診看一下
在一個禮拜病人發現腳變得腫痛尤其爬樓梯時小腿肚會痛
還有發現稍微動一下變喘了
病人來急診就診醫師高度懷疑是深層靜脈栓塞可能合併肺栓塞所以做了電腦斷層檢查
果然看要有一個血塊塞在右側下肺葉的肺動脈中
病人的腳卻沒有看到新鮮血塊我接到通知去看了病人才發現病人的腳並沒有腫得很厲害
極有可能原先的深層靜脈栓塞已經飄散出去了
天呀
即使小心謹慎的開刀
靜脈曲張的患者即使是使用傳統手術還是會發生深層靜脈栓塞更慘的是在我們來得及治療之前就已經造成小塊區域肺栓塞雖然沒有生命危險可是病人還是要躺在加護病房中接受血栓溶解劑的治療
這使我覺得非常抱歉
希望她的狀況可以迅速轉好
血栓也都可以順利溶解乾淨
待她恢復好了之後
我們還要查察她是否有凝血功能障礙的問題
我是不是要慶幸這位患者不是選擇使用靜脈內雷射手術
Oh. My God.....
我看即使很小很小機率發生的併發症
醫師都需要告訴患者
後記:
病人在住院打了四天的血栓溶解劑後順利出院
還在門診追蹤三個月
總算肺部的血塊已經都完全溶解
總算沒有對不起病人
我一直教導年輕的醫師
做靜脈剝除之前一定要將近端的大隱靜脈結紮
否則我們在靜脈裡面穿導管拔曲張血管
都有可能引發血栓順著血流方向往上跑
造成嚴重的肺栓塞
這絕對是所有做靜脈曲張的醫師要引以為戒的...
2008年9月11日 星期四
看看自己六年前的靜脈曲張手術成績
有個患者一進門診門口就用爽朗的聲音
問我記不記得她
看人是有點眼熟, 哈, 翻了病歷竟然是自己六年多前開的靜脈曲張患者
病人兩側的小腿延著脛骨旁各有25公分長的傷口疤痕, 雖然顏色很淡, 疤痕也沒有突出, 可是就是遠遠就可以看到開到刀的痕跡, 病人的兩側腳踝內側原先超過六公分大的傷口已經癒合, 變成一個低色素疤痕, 兩腳原來厲害發紅發黑的地方, 竟然開完刀幾乎都不見, 皮膚變軟, 讓我原先告訴她永遠都不會好的鬱血性皮膚炎, 好像開完刀後真的變得非常理想
病人回來門診是因為腳踝內側有個疼痛性硬塊
在別的醫院當作蜂窩組織炎治療了兩個禮拜也逐漸好轉了
反正,這類血栓性靜脈發炎的患者時常被當作蜂窩組織炎施打了一堆抗生素吃了一堆消炎藥, 加上休息都會好轉啦
病人指著左腳已經癒合的大疤痕旁邊的一條大血管, 不好意思的跟我說, 好像又復發了.....
我頓時好像進入時空隧道, 發現自己都快記不住六年前我們怎麼治療靜脈曲張
沒有血管超音波診斷,沒有尋找靜脈高壓壓力源頭的觀念, 沒有小於兩公分的傷口, 沒有新型的硬化劑, 沒有靜脈內雷射, 沒有內視鏡手術的經驗.........
病人開了所謂靜脈曲張最大的手術叫做筋膜下穿通枝結紮手術, 簡稱"您疼" 手術( Linton's procedures ) 也達到靜脈潰瘍癒合的目的 , 甚至連我以為不會好的鬱血性皮膚炎也消失不見了, 就留下左腳有輕微小區域的皮膚麻木與兩道25公分疤痕的後遺症, 好像還不錯........
我約了病人作殘存穿通靜脈的硬化治療
病人與我見了兩次面已經恢復可以聊天說笑的程度
她才透露自己已經六年沒有穿短裙了
她雖然很高興擺脫了皮膚癢痛發炎潰瘍卻非常在意傷口的疤痕
我那時候是覺得我真是對不起病人
如果台灣的靜脈曲張手術在六年前已經像今天一樣發達進步, 我們早一點出國學習國外新知,
她的傷口將是三個兩三公分的小傷口, 再配合幾個小洞約零點三公分長作局部靜脈剝除, 剩餘的發炎皮膚下的血管則留待硬化治療即可以達到當初的治療效果
今天的她會笑得更燦爛笑聲會更振奮人心
問我記不記得她
看人是有點眼熟, 哈, 翻了病歷竟然是自己六年多前開的靜脈曲張患者
病人兩側的小腿延著脛骨旁各有25公分長的傷口疤痕, 雖然顏色很淡, 疤痕也沒有突出, 可是就是遠遠就可以看到開到刀的痕跡, 病人的兩側腳踝內側原先超過六公分大的傷口已經癒合, 變成一個低色素疤痕, 兩腳原來厲害發紅發黑的地方, 竟然開完刀幾乎都不見, 皮膚變軟, 讓我原先告訴她永遠都不會好的鬱血性皮膚炎, 好像開完刀後真的變得非常理想
病人回來門診是因為腳踝內側有個疼痛性硬塊
在別的醫院當作蜂窩組織炎治療了兩個禮拜也逐漸好轉了
反正,這類血栓性靜脈發炎的患者時常被當作蜂窩組織炎施打了一堆抗生素吃了一堆消炎藥, 加上休息都會好轉啦
病人指著左腳已經癒合的大疤痕旁邊的一條大血管, 不好意思的跟我說, 好像又復發了.....
我頓時好像進入時空隧道, 發現自己都快記不住六年前我們怎麼治療靜脈曲張
沒有血管超音波診斷,沒有尋找靜脈高壓壓力源頭的觀念, 沒有小於兩公分的傷口, 沒有新型的硬化劑, 沒有靜脈內雷射, 沒有內視鏡手術的經驗.........
病人開了所謂靜脈曲張最大的手術叫做筋膜下穿通枝結紮手術, 簡稱"您疼" 手術( Linton's procedures ) 也達到靜脈潰瘍癒合的目的 , 甚至連我以為不會好的鬱血性皮膚炎也消失不見了, 就留下左腳有輕微小區域的皮膚麻木與兩道25公分疤痕的後遺症, 好像還不錯........
我約了病人作殘存穿通靜脈的硬化治療
病人與我見了兩次面已經恢復可以聊天說笑的程度
她才透露自己已經六年沒有穿短裙了
她雖然很高興擺脫了皮膚癢痛發炎潰瘍卻非常在意傷口的疤痕
我那時候是覺得我真是對不起病人
如果台灣的靜脈曲張手術在六年前已經像今天一樣發達進步, 我們早一點出國學習國外新知,
她的傷口將是三個兩三公分的小傷口, 再配合幾個小洞約零點三公分長作局部靜脈剝除, 剩餘的發炎皮膚下的血管則留待硬化治療即可以達到當初的治療效果
今天的她會笑得更燦爛笑聲會更振奮人心
2008年7月29日 星期二
在白骨上養出肉來
分類:靜脈曲張
2008/07/29 18:46
這個阿伯一直堅稱腳的傷口
是踢到東西才爛掉
還說跟泡到颱風水有關係
一看也知道是嚴重的靜脈曲張造成慢性靜脈高壓症最後變成無法癒合的靜脈性潰瘍
嚴重的是由於已經拖了超過半年
我們已經見到白骨
應該說不是白骨是黑骨
因為阿伯一直敷上奇怪顏色的各式中藥
小腿骨上的骨膜已經死掉乾掉
我想如果我把阿伯的靜脈曲張開刀好了
結果因為傷口轉惡反而要截肢那豈不是白忙一場
還好我們在動脈阻塞的患者身上有良好的經驗可以透過一些特殊處理
以及昂貴敷料, 並非無法處理
阿伯順利的開完刀
將大腿的靜脈曲張開好後
以骨科的骨鑽在乾掉的小腿骨上創造許多小洞
再以德國進口的保溼性敷料
今天三個禮拜過去了
漂亮的一層肉芽已經長在原本又黑又乾的小腿骨上
只要簡單的補皮就可以成功癒合
想到有類似的病人被骨科整形科判定必須截肢
我想尋找第二意見是非常重要的
2008年7月20日 星期日
內視鏡手術的原罪----淤青血腫
我之前作靜脈內雷射手術往往合併內視鏡作分枝型靜脈瘤的刮除
理由是非常有效方便傷口幾乎只要小小的兩個3毫米傷口就結束了
與台北一些醫院動輒在病人小腿大大小小開了十幾二十個洞的" 靜脈內雷射手術" 比起來我是覺得傷口小又少不就是選擇雷射病人的初衷
可是總是有些患者會有淤青血腫的狀況發生
像上面這個患者非常滿意整隻腳密密麻麻的血管瘤竟然在靜脈內雷射加上內視鏡刮除手術下兩個傷口非常小就解決了
可是小腿肚卻有厲害的血腫塊, 我們要在門診多開一個0.3公分的傷口擠出血水及血塊才能讓小腿肚不再疼痛腫脹
類似的狀況去年我們也遇到兩位一個是別院做的內視鏡手術產生極嚴重的血腫在大腿根部外院醫師在大腿開了一個五公分長的傷口去清除血塊另一個則是在本院手術後沒有使用醫療彈性襪一樣產生很大的血腫塊我們開了一個兩公分的傷口在小腿後面還好順利清除乾淨一年後回來看就完全看不到疤痕了
這個患者則是因為沒有使用正確size 的襪子
他的腳踝量起來只有20公分
老闆卻給他一雙M , 腳踝24-26公分的人穿的襪子
所以根本沒有壓迫到應該壓迫的小腿肚, 害他又痛又腫, 真是可憐
病人兩天後回來經過正確包紮
已經完全消腫不再疼痛
當初劃開的小洞幾乎看不到刀口, 比去年的方法還好
這個經驗讓我覺得 醫師真的連一點點小小的環節都不可以疏忽
尤其這種術後的壓迫性包紮材料的選擇更是重要
2008年4月25日 星期五
最恐怖的靜脈曲張: 嚴重鬱血性皮膚炎以及皮膚潰瘍
做了這麼多年靜脈曲張手術, 我願意說我覺得最難處理的病人應該是嚴重鬱血性皮膚炎皮膚又糜爛潰瘍的病人, 就像那一天我在豐原英醫院處理的那位病人一樣, 手術計畫原先是處理掉大隱靜脈, 再加上一個兩三公分的傷口處理膝蓋下的穿通靜脈, 接下來在各個嚴重的分支靜脈曲張上努力做迷你顯微手術....
一開進去才發現迷你顯微手術根本拉不動血管, 血管已經與周圍組織沾黏,一個又一個0.2公分的小洞根本無濟於事; 硬化治療或許是個好的解決方案, 偏偏藥物又這麼貴, 內視鏡手術呢, 光棒伸到皮下組織去有時只能勉強看到一部份的血管, 其他深藏與淺層筋膜下的血管只能靠超音波以及" 感覺" 來處理囉, 真的可以處理很乾淨嗎?????, 我後來選擇做傳統的大傷口筋膜下結紮以及周遭分支型靜脈曲張的剝除及硬化治療, 清掉非常多的血管, 整個病人的皮膚下除了發炎結塊的脂肪與筋膜外都是漲大的血管, 清掉的血管一個普通裝病理標本的盒子都塞不下, 手術時間超過兩個鐘頭.......
我在思考, 我遇到的病人許多會先入為主的選擇雷射手術, 或許雷射手術名字夠響亮, 也或許聽到其他病人說術後效果多好多好, 可是每次做完雷射手術後我總是覺得能夠漂亮的處理膝蓋下嚴重靜脈曲張血管團尤其是皮膚嚴重鬱血性發炎發黑變硬皮膚潰爛下的靜脈曲張血管團, 才是重頭戲的開始, 或許說才是醫師頭痛的開始, 靜脈內雷射手術根本就是整個手術最簡單最快完成的部分, 偏偏它卻是最貴的部分........那麼像那一天這樣的病人, 我到底是要做完雷射手術隨便切一切膝蓋下的曲張血管希望病人出院還能滿意, 還是取消雷射手術, 改為傳統手術, 徹底清除損壞漲大幾乎快可以裝一碗的血管呢?
我選擇後者, 我知道病人非常巨大的血管絕對不是術後打打硬化劑就可以補救成功的, 穿通枝沒有解決掉, 要靠著高濃度的硬化劑反覆的治療,也幾乎只是浪費藥物, 正確的處理還是要硬著頭皮, 切進去把血管徹底清除乾淨, 病人才得到真正的好處....
同一天門診我又看到幾位病人, 雙腿白白的血管漲得老粗, 要求我處理, 哈,實在太簡單了, 隨隨便便也知道這種病人手術一定簡單又滿意 我可以用顯微手術,迷你手術, 內視鏡各種套餐快速簡單的解決掉這些好像很恐怖的血管
今天, 又來了一位雙腳發黑變紅, 皮膚潰爛的老病人, 因為隔壁鄰居的介紹, 一進門就用熱情崇拜的眼神看著我, 我便知道我的苦難又要開始了, 這種病人的手術絕對不是一個簡單的工作, 他們付出的信任與金錢, 絕對是一種永遠都不太容易承受的" 重量" ......
不知道各位感覺如何...................
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