根本沒效果的硬化治療

我搞不懂為什麼病人可以在跟醫師看了一次門診後馬上決定
相信醫師聽從這位陌生的醫師安排手術治療
這種速成的醫病關係
實在不是外科醫師或者病人的福氣

後來我安慰自己或許是彼此看對眼
或者病人喜歡我老婆喜衣服的洗衣精香味
或許是我講的爛笑話
成功的抒解了他們原先緊張的精神
還真的有不少患者看了一次門診馬上同意安排住院開刀
咦...

同樣的許多病人一進診間就已經決定好醫師怎麼說都不要開刀
他可以吃藥打針抹藥即使自費購買只要有效就好...
以前我碰到這種患者馬上耐下心來
跟他仔細解釋說明勸導威脅
現在我都是馬上開一條醫院最貴的藥膏
滿足他們已經決定好的需求
....

其實連八十歲的阿婆都知道
已經累積了五六十年的靜脈曲張以及慢性靜脈高壓症
造成的許多慢性併發症
醫師很難修理吶
修理起來很費時費工哩
如果可以幾顆藥丸打一針或者抹抹藥膏就可以恢復年輕時的小腿皮膚健康狀態
那當然只是一個美夢
不可能的....
外科醫師做了一兩百年針對這個毛病的病因與治療準則的科學觀察
老是被市場上殺價甚為厲害的阿姨阿姑阿婆輕易藐視
堅持不相信我的科學建議

所以關於靜脈曲張治療最大的困擾是
當一小部分病人可能因為碰巧的硬化治療治療成功了
那麼我整個靜脈曲張專門門診
就擠滿早就打好主意不相信醫師診斷及治療建議的三姑六婆阿姨姊妹
只要求一個治療

打針讓靜脈曲張不見...

今天做完一隻腳兩三次靜脈曲張硬化治療的老病人回來門診追蹤
一進門撩起褲管
跟我說三個月前的硬化治療一點效果都沒有
我點著電腦回想三個月前病歷上的記載

患者右側大隱靜脈正常有局部枝幹型靜脈瘤
左側主幹型靜脈曲張建議手術或者靜脈內雷射
因為病人排斥開刀選擇硬化治療
右腳治療效果卓越
左腳off-label 治療主幹型靜脈曲張
....

我翻開左右腳三個月前治療的痕跡
發現右腳枝幹型的靜脈曲張真的全部不見了只留下淡淡的皮膚色素
左腳則只有小腿一半的靜脈不見了
大腿的大隱靜脈主幹與腳踝附近的穿通靜脈血管叢
還張牙舞爪的跟我示威
證明三個月前即使我們出動了高達2-3%的高濃度硬化劑仍無法順利燒灼主幹性以及穿通靜脈型
的靜脈血管叢
這讓我非常沮喪

我無法理解
為什麼有些病人打個一兩次主幹血管全部不見了
就是有些病人會快速復發
狠狠的證明硬化治療用來治療主幹型靜脈曲張實在非常無力
無法像雷射或者射頻可以燒灼並且造成主幹靜脈瘤攣縮不見

或許我在身上又是超音波又是苦口婆心的相勸
阿婆終於答應讓我幫他做個小手術
希望可以減低主幹靜脈的嚴重逆流血流壓力
然後再來做一次徹底的硬化治療
希望小小的手術可以幫助這類已經心有成見的患者擺脫這個惱人疾患的煩惱...

開了兩次刀都不會斷根的靜脈曲張手術

自從參加了三次美國靜脈醫學會舉辦的研習會之後
雖然無法報名他們的醫學會專科考試
我總算比較有自信的可以跟大多數來診的靜脈曲張患者說

我親自幫您做一個血管超音波大概就可以知道造成您靜脈曲張血管瘤產生的壓力源頭在哪裡

因為美國靜脈學會的要求是在幫病人做處理之前
必須可以很清楚的畫出所謂的術前下肢靜脈血管圖
尤其要追蹤病人在意的靜脈瘤從哪裡而來
畫出來的血管走向與靜脈逆流血液走向能否解釋這一顆甚至這一群靜脈瘤的原因
因為所有的醫師都相信
只有這樣的手術才能達到靜脈曲張治療的目的

只是在美國
大多數的血管走向圖都是很資深的血管超音波技師畫出來的
明確的標出靜脈的走向與血流壓力的流向
外科醫師只要照著他們畫的記號開刀就可以了
總是可以幫病人治標又治本的解決靜脈曲張惱人的問題

反觀台灣
許多醫師還是習慣找心臟內科超音波室的小姐做血管超音波檢查
偏偏  這些不太懂靜脈曲張的醫師也好技術人員也好
往往打出來的報告與抓取的影像
都不能代表病人真正的問題
絕大多數情況
他們只告訴你病人沒有深層靜脈栓塞開刀沒問題
或者告訴你病人有合併深層靜脈的逆流
可能是造成下肢靜脈壓力上升的原因之一...
其他跟靜脈曲張開刀相關的血管血流資訊一概不理
更何況
內科的靜脈超音波都是病人躺著掃瞄
根本無法顯示真正站姿或者病人肚子用力或者小腿出力時
深層靜脈對淺層靜脈曲張的血流壓力影響
也時常低估病人靜脈曲張的嚴重度
....

所以我從兩千零三年到現在就一直自己做手術前的血管超音波評估病人的靜脈情況
血管超音波可以找到跟以前老師所說的靜脈曲張造成原因完全不同的壓力源頭
血管超音波可以用迷你傷口做以前必須開個十幾公分才能解決的Linton's procedure
血管超音波更發現了許多小隱靜脈以及小隱靜脈跟大隱靜脈之間的交通枝靜脈( Giacomini vein )
或者很常在小腿後面發現的緋腸肌穿通枝靜脈的患者

這大大的改變了許多以往老師教給我們關於靜脈曲張診斷與治療的古老觀念
那種以為靜脈曲張就是將大隱靜脈抽除就可以解決的老式觀念簡直在超音波下不堪一擊

所以我可以接受今天門診一連來了三個都是以前在各個醫院開過刀的患者
在開完刀的幾年後甚至幾個月後很快復發
我相信都是古老的靜脈曲張治療觀念害的
兩個患者都接受過大隱靜脈剝除手術一個接受過維納斯高頻電燒或者稱為雷射射頻手術
明顯的都有還沒發現到的下肢靜脈壓力源頭尚未解決
一個個都在血管超音波的檢查下一一現形
每個復發的病人都有從肌肉鑽出來的大條穿通靜脈
有兩個病人還合併小隱靜脈嚴重逆流沒有處理

看著別的醫學前輩們努力辛苦的手術還是被病人背後嫌到臭頭
我知道這是時代醫學教育的落差
我在兩千零三年之前開刀的病人
我對於病人的靜脈曲張血管在皮膚下面怎麼走怎麼鑽
開刀的時候也是莫宰羊
只是照著老師教的還有翻翻幾本書開刀盡量的將躺在手術台上看起來摸起來比較大條的靜脈曲張
血管切除就以為是對的

恐怕病人過幾年後也是迅速復發...
也是跑到別的醫院臭罵我們一通..
哈....

我只慶幸   對於靜脈曲張這個毛病
還好我們還有可以信賴的血管超音波可以使用參考
希望可以大大的降低病人再度手術的機會....

沒有超音波檢查的靜脈曲張手術就容易....

下肢靜脈曲張多半外觀就可以診斷出來
反正小腿肚靠近脛骨的地方尤其是膝蓋的上下最容易有澎大的靜脈瘤
有時靜脈瘤還可以往上延伸到大腿內側根部或者足背
有時靜脈瘤則靠近小腿後面

以往靜脈曲張的治療
由於沒有超音波事先的檢查
臨床醫師並不知道實際造成靜脈曲張壓力的源頭
只好用猜測的
將最容易造成靜脈曲張的從大腿根部大腿內側人體最大最長最容易出問題的的表淺靜脈
我們稱為大隱靜脈( 主幹 ) 源頭結紮
還有將已經變成漲大的血管的大隱靜脈剝除掉或者用雷射燒掉

這條大隱靜脈
走到膝蓋下面變成貼在脛骨內側一路走向內踝及足背
有些人的靜脈曲張則發生在小腿背後
那麼這樣的靜脈叢就常常不是這個常見的大隱靜脈所造成
可能的源頭有三個
一個是小隱靜脈從膝蓋後面一路走向外踝
一個是所謂Giacomini vein 也就是連接大小隱靜脈的交通靜脈
最後一種則是從小腿後側或者外側肌肉往外冒出來的穿通靜脈的問題

最近我看了之前我們學長幾年前所做的靜脈曲張患者再次回來門診
小腿明顯有漲大的血管叢
之前使用螺旋刮刀開刀的地方
變成一個色素沈澱的班塊
裡頭摸起來有著膨大的靜脈叢

我原本猜想
這是個先天的靜脈瘤嗎
是否學長不小心將靜脈瘤當作靜脈曲張以螺旋刮刀開刀後靜脈瘤再度復發呢
還是只是我的猜測

我安排了本院的軟組織超音波
希望放射科醫師可以告訴我可能的原因
結果
放射科真的打了一個報告

疑似海綿狀靜脈瘤並週邊組織發炎???

我請病人讓我親自做一次超音波
如果可以的話
我將直接為她做一個免費的硬化治療
希望這個復發的靜脈瘤可以迅速消退
病人的皮膚色素沈澱有機會可以退掉一些...

超音波一照
我自己都嚇到了
原來病人的小腿肌肉後面色素沈澱斑的下面真的有血管叢
可是這個血管叢
赫然的連接到膝蓋後面的膕靜脈
原來是小隱靜脈出了問題
在膝蓋後面形成的血管叢
根本不是什麼先天血管瘤

這下子謎底揭曉
病人幾年前開刀的時候
小腿後面的靜脈叢只是用螺旋刮刀稍微處理一下
而造成這個靜脈叢的壓力源頭--小隱靜脈
根本沒有處理到
難怪病人短短幾年就快速復發
而且症狀完全沒有改善

我很不好意思的將檢查結果告訴患者
希望我有機會幫忙補救
我盡量幫他免費做一次雷射治療小腿後的小隱靜脈主幹血管
然後配合顯微手術或者稱為迷你靜脈鉤除手術
希望可以得到一個滿意的結果...

門診結束我心裡想
唉唷
沒有靜脈超音波檢查的靜脈曲張手術
真的容易造成誤判也嚴重影響手術的結果
對病人就有些不好意思啦...

美國奶奶的靜脈曲張

今天來了一個教英文的美國奶奶
病人還沒進來我先是覺得病人的姓很奇怪
哈
門一開竟然是個外國奶奶

這幾天連續看到兩個澳洲的救災物資捐助代表都說著一口流利的國語
我劈頭第一句話就是開玩笑的問他說" I hope you can speak Chinese ! "
天曉得自從我老婆的幾個外國學生一個個回去美國或轉往大陸學習中文後
我已經非常久沒有跟外國人單獨對話啦!
( 當然, 跟菲律賓人印度人韓國人日本人講英文不算... )

操著有些生疏的英文總算問出來他是因為別的醫師介紹來看我的門診
其實他在內科風濕科心臟科骨科轉來轉去
就一直在處理腳水腫酸痛的問題

當然看到噸位大一些的奶奶腳腫似乎會先想到與心臟呀, 腎臟呀或是莫名其妙的淋巴水腫有關
可是看到小腿發紅佈滿紫紅色的蜘蛛靜脈與網狀靜脈
雖然沒有看到他皮膚下主幹靜脈浮出的情形幾乎可以斷定病人還是以慢性靜脈高壓的表現最有可能
壞就壞在內科早已經幫忙做了周邊靜脈檢查
可是所有做靜脈曲張的醫師都知道
好像還沒碰過一個心臟內科醫師做的周邊靜脈檢查可以供作靜脈曲張診斷以及治療的參考
他們多半只是冷冷的在報告上註明沒有深層靜脈栓塞而已
根本不會去找病人靜脈澎出的源頭血管

哈,
所以我很快知道病人以為大靜脈沒事
她自己做了功課以為做了靜脈內雷射就可以解決她水腫血管漲大酸痛夜間抽筋的問題
這讓我感到不意外
許多台灣的患者也是以為他的嚴重靜脈曲張也是做了靜脈雷射
局部麻醉簡簡單單就可以完成了

我花了快三十分鐘的時間拿出跟學生上課的精神又是畫圖又是圖解地幫他解釋了一下他的靜脈高壓狀況
也許我講得有些複雜再加上他覺得無法我們全民健康保險給付的自費雷射耗材必須與她的丈夫商量
不過他一直誇獎我可以全程用英文與他對談讓他放心清楚
( 讓我聽起來很像以前英文會話老師摸著我的頭說您講得很棒.....一樣虛虛的感覺...哈哈哈.. )

最後我拿出我在國家網路醫院的習慣建議他尋找2nd opinion
他也毫無保留的說他一定會
有人介紹他" 成功" 醫院...看了他辛苦從皮包撈出來的紙條
Chung-Gong Hospital
哈
原來是
Chang-Geng Memorial H. 長庚醫院 CGMH
反正我也搞不清楚是漢語拼音還是通用拼音
可憐的外國人
在台灣被這兩種拼音搞死了

希望這幾年教育部可以真正統一一下我們的拼音方法
不然就是yahoo字典學學台灣郵政同時顯現通用拼音與漢語拼音供人選用
也才不會出現一個第三種或是第四種第五種以上的拼音讓人猜不透

也希望他可以去長庚得到滿意的答案

靜脈曲張手術後腳便腫還喘不過氣來

許多患者攜家帶眷的來門診請教靜脈曲張手術
其實還是有非常多的人已經在網路上蒐集過非常多的資料
大家最常發問的問題還是靜脈曲張手術危不危險腳還能不能走會不會復發

關於危險我總是說靜脈曲張手術以靜脈內雷射有非常小的機率有風險主要的風險是雷射光破壞正常深層血管造成血栓可能有肺栓塞的風險台灣也真的發生過一例
再來是硬化治療也有可能造成深層靜脈栓塞肺栓塞的風險
算來算去應該是傳統手術最沒有風險

可是我的經驗中從以前住院醫師時代我總共看過兩例傳統手術後產生肺栓塞病人住進加護病房的經驗
我們該開刀的醫師檢討過認為是開刀時沒有優先將近心端的血管夾住或綁掉造成
所以之後我們幾乎都會諄諄告誡每一屆的總醫師
一定要先做結紮再來拿掉靜脈曲張主幹血管
的確之後平安無事了許多年
即使是做了那麼多靜脈內雷射手術也沒出現問題過

這個患者
是有非常厲害的靜脈曲張在膝蓋上下
她忍耐了十多年因為朋友的介紹前來手術
手術非常順利也很快的綁掉壞掉的大隱靜脈主幹血管才開始抽除血管
病人手術後隔天出院
一週後來門診有些腳腫瘀青不厲害傷口也非常漂亮
我不以為異
交代她多走路繼續使用 醫療彈性襪
如果可以幾個禮拜後再回來門診看一下
在一個禮拜病人發現腳變得腫痛尤其爬樓梯時小腿肚會痛
還有發現稍微動一下變喘了

病人來急診就診醫師高度懷疑是深層靜脈栓塞可能合併肺栓塞所以做了電腦斷層檢查
果然看要有一個血塊塞在右側下肺葉的肺動脈中
病人的腳卻沒有看到新鮮血塊我接到通知去看了病人才發現病人的腳並沒有腫得很厲害
極有可能原先的深層靜脈栓塞已經飄散出去了

天呀
即使小心謹慎的開刀
靜脈曲張的患者即使是使用傳統手術還是會發生深層靜脈栓塞更慘的是在我們來得及治療之前就已經造成小塊區域肺栓塞雖然沒有生命危險可是病人還是要躺在加護病房中接受血栓溶解劑的治療
這使我覺得非常抱歉
希望她的狀況可以迅速轉好
血栓也都可以順利溶解乾淨
待她恢復好了之後
我們還要查察她是否有凝血功能障礙的問題

我是不是要慶幸這位患者不是選擇使用靜脈內雷射手術
Oh. My God.....
我看即使很小很小機率發生的併發症
醫師都需要告訴患者


後記:
病人在住院打了四天的血栓溶解劑後順利出院
還在門診追蹤三個月
總算肺部的血塊已經都完全溶解
總算沒有對不起病人

我一直教導年輕的醫師
做靜脈剝除之前一定要將近端的大隱靜脈結紮
否則我們在靜脈裡面穿導管拔曲張血管
都有可能引發血栓順著血流方向往上跑
造成嚴重的肺栓塞

這絕對是所有做靜脈曲張的醫師要引以為戒的...

內視鏡手術的原罪----淤青血腫

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我之前作靜脈內雷射手術往往合併內視鏡作分枝型靜脈瘤的刮除
理由是非常有效方便傷口幾乎只要小小的兩個3毫米傷口就結束了
與台北一些醫院動輒在病人小腿大大小小開了十幾二十個洞的" 靜脈內雷射手術" 比起來我是覺得傷口小又少不就是選擇雷射病人的初衷
可是總是有些患者會有淤青血腫的狀況發生
像上面這個患者非常滿意整隻腳密密麻麻的血管瘤竟然在靜脈內雷射加上內視鏡刮除手術下兩個傷口非常小就解決了
可是小腿肚卻有厲害的血腫塊, 我們要在門診多開一個0.3公分的傷口擠出血水及血塊才能讓小腿肚不再疼痛腫脹
類似的狀況去年我們也遇到兩位一個是別院做的內視鏡手術產生極嚴重的血腫在大腿根部外院醫師在大腿開了一個五公分長的傷口去清除血塊另一個則是在本院手術後沒有使用醫療彈性襪一樣產生很大的血腫塊我們開了一個兩公分的傷口在小腿後面還好順利清除乾淨一年後回來看就完全看不到疤痕了

這個患者則是因為沒有使用正確size 的襪子
他的腳踝量起來只有20公分
老闆卻給他一雙M , 腳踝24-26公分的人穿的襪子
所以根本沒有壓迫到應該壓迫的小腿肚, 害他又痛又腫, 真是可憐


病人兩天後回來經過正確包紮
已經完全消腫不再疼痛
當初劃開的小洞幾乎看不到刀口, 比去年的方法還好
這個經驗讓我覺得　　醫師真的連一點點小小的環節都不可以疏忽
尤其這種術後的壓迫性包紮材料的選擇更是重要

最恐怖的靜脈曲張: 嚴重鬱血性皮膚炎以及皮膚潰瘍

 
  做了這麼多年靜脈曲張手術, 我願意說我覺得最難處理的病人應該是嚴重鬱血性皮膚炎皮膚又糜爛潰瘍的病人, 就像那一天我在豐原英醫院處理的那位病人一樣, 手術計畫原先是處理掉大隱靜脈, 再加上一個兩三公分的傷口處理膝蓋下的穿通靜脈, 接下來在各個嚴重的分支靜脈曲張上努力做迷你顯微手術....
 一開進去才發現迷你顯微手術根本拉不動血管, 血管已經與周圍組織沾黏,一個又一個0.2公分的小洞根本無濟於事; 硬化治療或許是個好的解決方案, 偏偏藥物又這麼貴, 內視鏡手術呢, 光棒伸到皮下組織去有時只能勉強看到一部份的血管, 其他深藏與淺層筋膜下的血管只能靠超音波以及" 感覺"  來處理囉, 真的可以處理很乾淨嗎?????,  我後來選擇做傳統的大傷口筋膜下結紮以及周遭分支型靜脈曲張的剝除及硬化治療, 清掉非常多的血管, 整個病人的皮膚下除了發炎結塊的脂肪與筋膜外都是漲大的血管, 清掉的血管一個普通裝病理標本的盒子都塞不下, 手術時間超過兩個鐘頭.......

我在思考, 我遇到的病人許多會先入為主的選擇雷射手術, 或許雷射手術名字夠響亮, 也或許聽到其他病人說術後效果多好多好, 可是每次做完雷射手術後我總是覺得能夠漂亮的處理膝蓋下嚴重靜脈曲張血管團尤其是皮膚嚴重鬱血性發炎發黑變硬皮膚潰爛下的靜脈曲張血管團, 才是重頭戲的開始, 或許說才是醫師頭痛的開始, 靜脈內雷射手術根本就是整個手術最簡單最快完成的部分, 偏偏它卻是最貴的部分........那麼像那一天這樣的病人,  我到底是要做完雷射手術隨便切一切膝蓋下的曲張血管希望病人出院還能滿意, 還是取消雷射手術, 改為傳統手術, 徹底清除損壞漲大幾乎快可以裝一碗的血管呢?

 我選擇後者, 我知道病人非常巨大的血管絕對不是術後打打硬化劑就可以補救成功的, 穿通枝沒有解決掉, 要靠著高濃度的硬化劑反覆的治療,也幾乎只是浪費藥物, 正確的處理還是要硬著頭皮, 切進去把血管徹底清除乾淨, 病人才得到真正的好處....

同一天門診我又看到幾位病人, 雙腿白白的血管漲得老粗, 要求我處理, 哈,實在太簡單了, 隨隨便便也知道這種病人手術一定簡單又滿意    我可以用顯微手術,迷你手術, 內視鏡各種套餐快速簡單的解決掉這些好像很恐怖的血管
 
今天, 又來了一位雙腳發黑變紅, 皮膚潰爛的老病人, 因為隔壁鄰居的介紹, 一進門就用熱情崇拜的眼神看著我, 我便知道我的苦難又要開始了, 這種病人的手術絕對不是一個簡單的工作, 他們付出的信任與金錢, 絕對是一種永遠都不太容易承受的" 重量" ......

   不知道各位感覺如何...................