推向無路可走的靜脈曲張手術...

今天來了一個特別的患者
他是我一位老病人介紹來的
病人年紀輕輕
因為半年多前在外院因為小腿腫脹疼痛被診斷出靜脈栓塞
使用抗凝血劑治療了幾天之後
那邊的醫師告訴他
血栓是因為靜脈曲張來的
既然打針無效
所以應該要開刀

他沒甚麼選擇的接受了自費的手術
拿掉小腿的靜脈曲張血管瘤
然後住院幾天被穿了厚厚的彈性襪趕回家了

之後的門診他不停的抱怨
小腿腫脹的情況比以前未開刀時更厲害了
常常還會有起起伏伏的紅腫熱痛的症狀出現
兩隻小腿已經不一樣大小了

他搜尋網路上的知識
自己判斷希望醫師幫他做個血管超音波或者血管攝影檢查
手術的醫師在手術後的五個月後幫他做了個前行性靜脈攝影
果然發現了大腿的深層靜脈不通
建議他乖乖穿上彈性襪
防止水腫以及蜂窩組織炎的復發


我聽完病人長長的病史
張大嘴巴不知如何反應
我想如果病人原先小腿腫脹就是深層靜脈栓塞的表現
那麼那位醫師還將小腿的" 靜脈曲張 " 拿掉還將他的大隱靜脈這條重要的側枝循環結紮
那麼
那麼
那麼

病人的小腿原先靠著無數大大小小的側枝循環表淺靜脈好不容易回到心臟的血液
這下子被醫師弄成無路可走
那麼腫脹的小腿會消才是奇怪


靜脈曲張手術最重要的術前檢查就是要先確定病人沒有深層靜脈栓塞
現在有醫師將深層靜脈栓塞的患者小腿上的側枝循環靜脈
以為是單純的靜脈曲張拿掉了
那接手的醫師怎麼做恐怕都很難解決病人的問題了

現在我唯一可以做的是等深層靜脈栓塞的管腔再度打通
尋求有無使用靜脈支架的可能
鼓勵病人運動穿彈性襪讓新的側枝循環再度變大
讓時間來解決這個小腿水腫反覆淋巴發炎的窘境

最重要的我要好好教育學弟們
別看到病人小腿靜脈曲張就以為可以開刀賺點小錢
這種原先就是慢性深層靜脈栓塞的病人
可千萬別把他當作是表淺部的靜脈血栓發炎可以開刀處理

這類患者的下肢靜脈高壓症
沒有五年十年足夠的休養生息的時間
讓他有足夠的側枝循環
在沒有出血潰瘍等太大的併發症出現之前
在您還沒有做深層靜脈支架或者導管導向式血栓溶解或血栓清除或者靜脈移植的技術之前
千萬不可以隨便碰的...

骨盆腔充血症候群

我處理過很多靜脈曲張患者
最艱難的要算是會陰部部位的靜脈曲張

初初看到這類的靜脈曲張的時候
每每覺得很奇怪
咦, 怎麼有人的靜脈曲張是長在臀部或腹股溝根部或外陰部
超音波下面還會看到奇怪漲大的淺層下腹壁上靜脈甚至其他怪形怪狀無以名之的靜脈叢
就在皮膚下面張牙舞爪
更誇張的是還會發現病人的大隱靜脈與股靜脈交接口的瓣膜功能是正常的

以前我們老師們哪裡管病人的靜脈曲張是怎麼來的
一律叫我們將大隱靜脈拿掉就算是治療完成
這幾年總算血管外科在這個領域比較爭氣
漸漸可以找到靜脈曲張這個病的壓力源頭
靜脈曲張的治療變成是將靜脈高壓的原因去除
而非單純美觀考量

可是對於女生的骨盆腔充血症候群或者男生的精索靜脈曲張
大家還是侷限在
不影響生活不痛不造成不孕
就不需處理

最近在網路上找到一個學會組織
國際骨盆痛學會( international pelvic pain society )
才有些明瞭
骨盆腔充血症候群實在是許多已婚多產婦女的難以啟齒的痛苦
她們來門診吞吞吐吐不只是擔心大腿根部外陰部腹股溝臀部的靜脈叢
更多的是月經期間的下腹漲痛及postcoital pain, dyspareunia等難以想像的疼痛

我回憶以前在學會上聽到哈佛醫學院的一位年輕放射科醫師
特別分析了他們最近幾年治療骨盆充血症候群的成績
說來說去就是一個栓塞治療
將栓子經由下腔靜脈左側腎靜脈
將左側性腺靜脈塞住
回國後碰到幾個病例
實在沒法子跟病人介紹怎麼在台灣找到夠大膽的放射科醫師或者心臟內科醫師一起來做這個
國外已經行之多年證實有效的尖端治療

這幾年的論文
更發現這個毛病的源頭
搞不好是所謂的nutcracker syndrome ( phenomenon )
使用靜脈支架搞不好是個好的選擇  



您可以發現在置放支架之前整個骨盆腔以及後腹腔還有性腺靜脈全部嚴重逆流漲大
一旦解決這個靜脈壓迫症
這些討人厭的靜脈逆流竟然全部消失不見了

真希望
這幾年我們也可以發展出這個技術
讓我不再很難面對這類的求診患者

李醫師, 我媽媽靜脈曲張開了三次刀了, 怎麼傷口還沒好.....

分類：靜脈曲張

2008/07/24 11:46

最近門診來了幾個阿婆, 都是從內科感染科以及皮膚科轉診來的病例
兩位都是有個無法癒合的傷口在腳踝附近, 兩位都是在別的醫院開過靜脈曲張手術
可以看到腹股溝及腳踝還有膝蓋下面膝蓋上面有密密麻麻的傷口疤痕
問題是傷口還是在, 傷口附近的血管叢也很多, 傷口在手術後也曾經大出血
其中一個阿婆還在南部醫院開了三次刀了

身體檢查就可以發現阿婆的傷口附近還是有大小不一的血管叢
超音波下面果然有非常大的穿通靜脈還有密密麻麻的血管瘤
這讓我們非常難以計畫開刀
第一,  這樣的嚴重皮膚炎以及深層靜脈潰瘍, 醫師製造的任何一個傷口都非常難以癒合
第二, 血管瘤與皮膚將沾粘甚緊, 隨便開個傷口可以流血幾百cc
第三,  硬化治療在這樣的皮膚以及傷口附近很難有良好效果, 穿通靜脈更是非常難打針以藥物閉合掉
第四, 靜脈內雷射,應該不可能處理這種短短的穿通靜脈
第五, 我們沒有專作筋膜下穿通枝靜脈結紮的內視鏡以及器械( SEPS ), 我可以拿開冠狀動脈繞道手術的取脈器械來用用看嗎????

所以我這幾天一想到這兩個病人只能嘆氣, 為甚麼病人可以忍受到這麼嚴重的靜脈瘤以及靜脈潰瘍才來開刀
也注意到, 許多醫師的靜脈曲張處理還是沒有針對靜脈曲張血管澎大變形的壓力源頭作根本的處理
      所以當然開再多次, 每次開刀拿掉一些靜脈瘤根本無法治癒病人, 對病情的改善根本無關緊要, 對病人的" 病 ", 根本沒有合理合邏輯的治療計畫 , 這樣的治療根本是第三世界的水準....

      看著病人滿懷希望, 下週就要來住院開刀, 我這個靜脈曲張開了不少的醫師,  還是無法下定決心作何種有效處理, 可能是傳統的筋膜下血管結紮手術吧, 不過想到手術中血流成河以及手術後傷口超過兩周癒合不起來的慘狀,  我真的還要想想有沒有更好的方法呢????????????


    PS: 病人開完刀了, 所幸兩條穿通枝都在皮膚還算健康的地方, 傷口一個在膝蓋下約5公分長另一個在腳踝上約三公分;    穿通枝其實非常明顯, 雖然表皮下的脂肪層已經硬化沾粘而且非常容易出血, 還好都是一開進去, 很快就可以控制好出血, 很快的就結紮掉粗大的穿通枝血管, 除掉這兩個超級大的壓力源頭, 我相信病人的傷口一個月左右可以癒合, 不需甚麼高貴自費的敷料, 一定可以迅速轉好,  等病人的傷口癒合再Po 相片跟大家分享........