硬化治療的效果真的那麼好嗎????

這幾個禮拜真奇怪
一大堆病人擠到門診來要求處理靜脈曲張
要嗎隔壁賣衣服介紹的賣水果介紹的要嗎親戚介紹的要嗎那個護理長介紹的要嗎什麼復健科皮膚科神經外科骨科醫師感染科醫師...介紹的
還有單位機關先派一個人來治療看看的
再來就是會冒出一兩個不知到從那個網路上得知來探路的
病情均不一樣
有人是蜘蛛型靜脈
有人是網狀靜脈
有人是枝幹型的靜脈曲張
有人是主幹型的靜脈曲張合併或者不合併穿通靜脈的問題
有人則是靜脈阻塞後症候群慢性靜脈高壓症淋巴水腫蜂窩組織炎

蜘蛛型靜脈曲張與網狀靜脈在我們分院幾乎已經變成標準治療
根本不需要任何的靜脈血管檢查
直接針對病患絕對醜陋彎曲變形漲大的小型靜脈曲張血管注射我們的硬化劑配方或者鹽水針
總能在一兩次的門診治療完畢
病人往往可以在治療後一兩個禮拜後明顯的感覺到
原先的血管叢幾乎都可以得到很不錯的消除

主幹型的靜脈曲張我則以鼓勵手術或者雷射治療為主
沒辦法自費使用雷射光纖手術者我則以靜脈剝除手術加上顯微迷你靜脈鉤除手術或者內視鏡手術代替
效果也非常理想
比起以前動輒五六個三四五公分的傷口已經改良很多了

至於單純型枝幹型的靜脈曲張或者是外院雷射或維納斯手術或靜脈抽除手術後早期復發的患者
我一般也是建議做門診小手術將沒有處理的穿通靜脈結紮配合顯微迷你靜脈剝除手術或者配合內視鏡手術處理
只可惜
大多數被介紹來的患者幾乎都是指定要做硬化治療

" 那個市場賣菜阿婆說, 根本不用開刀, 不用去到X尾, 來你這裡打針就好了...."
" 我親戚說, 不需要麻醉只要打幾針一個月就消光光了..."
" 我同事說, 不用選擇自費的雷射手術或是內視鏡手術, 打針隔一個禮拜再擠擠血塊就會全好了..."

根本我的專業建議全部被我之前成功治療過的病人踐踏的一無是處
我幾乎已經認清
會來分院處理靜脈曲張的病人幾乎都是心裡打定主意要來做硬化治療的囉
也不需太浪費唇舌
來了就上就對了

看著今天回診的幾個上個禮拜將我們幾個人快操壞的幾個患者
咦
有人一進門就喊痛喊腫
可是靜脈曲張血管瘤卻都沒見著了
原來是抱怨上次打完針我們緊緊的束上彈性繃帶著實讓他們吃了一些苦頭
再隔一天就不大痛了
當然
做完硬化治療最重要的是好好的抬腿按摩及壓迫
只要第一天做得好
接下來一個禮拜幾乎輕鬆的穿上有些治療效果的彈性襪即可

有人一進門就發現他走路一蹺一蹺
原來上週打完針
他沒遵從醫囑
回家洗澡就將繃帶解開了
以為自己在彈上去就好了
結果壓迫力道不足
血管瘤就變成疼痛性硬塊
又要出動我們出名的米勒靜脈鉤
將他已經變成靜脈炎的血管瘤透過一兩個小小傷口鉤除
再將裡面的一些血腫塊壓除
總是要費一些手腳才能在一兩個禮拜後看到效果
不過我相信等到小傷口自動癒合
硬塊消失
他們又要來門診吵著做另外一隻腳了...

最困難的是慢性淋巴水腫慢性靜脈高壓或者慢性靜脈阻塞後症候群的患者
看著反覆發作的腳疼痛紅腫
潰爛破皮
水腫不退
我有些想舉棋投降
我除了保守的以彈性襪彈性繃帶藥膏抗生素治療之外
我想慢慢的我們還是必須發展靜脈內的處置
可能是靜脈內支架
可能是靜脈瓣移植
可能是搭配必要性的局部靜脈剝除或者是太大的穿通靜脈的結紮
還有改採積極的態度處理病人下肢深層靜脈狹窄逆流的問題
可能還是我目前必須著手進行的方向

硬化治療後出現的疼痛靜脈瘤腫塊

說到靜脈曲張的硬化治療
大家都知道要跑到出名的X尾的小診所
那個兩個月前跑到那裡做硬化治療的阿婆
我不知道他是怎麼打聽到我的
一來門診就苦著一張臉
摸著疼痛腫脹的靜脈瘤
痛罵該醫師亂搞一通

其實, 事情都是這樣
以前醫師還不熟悉這些硬化藥物之前
硬化治療沒出現硬塊就不叫硬化治療了
我稍一打聽
果然他因為治療後疼痛就沒去就診
馬上到處打聽
跑來我的門診求醫

我趕緊跟他說
因為你沒有去複診所以該醫師沒機會幫你解決困擾
您怎麼知道
該醫師接下來不會處理妥當呢

阿婆無言
反正我還是請教她的意見
希望她同意讓我有機會將他腫脹發炎的靜脈瘤
用迷你靜脈剝除手術的方法將他腫脹的血管瘤連同裡面的所有血塊
盡量拿掉擠出
並且開立給她抗凝血劑預防靜脈栓塞

我只用了兩個小傷口各約0.5-1cm
就拿掉大條的血管瘤及一大堆血塊
在門診花了我約十分鐘
之後阿婆的腳被我緊緊的用彈性繃帶紮住
警告她不可隨意打開
一個禮拜回來追蹤
之後兩個禮拜回來
之後一個月回來
兩個月過去
哈
所有的腫塊消失
所有的靜脈瘤消失
看著病人滿意的眼神
我趕快跟她說
您看
硬化治療還是很有效的吧
只要小小兩個傷口做後續處理
根本不輸開刀喔....

固執的老先生...放著潰瘍不管

有個門診的老先生快九十歲了
他的腳有三個潰瘍
大家都說他的循環不好
所以傷口好不起來
要慢慢換藥
傷口才能慢慢收口
這個老先生拿出當兵時候的精神
有空就來門診換藥

有一次碰到我的門診
我一看就知道這三個潰瘍根本就是靜脈曲張引起的靜脈性潰瘍
有一條位在脛骨旁邊的穿通靜脈橫過整個脛骨
造成腳背以及外踝地方的皮膚潰瘍
另外內踝的地方
可能也有嚴重的穿通靜脈造成裂了一個四公分長的潰瘍
我花了一些唇舌希望老先生可以考慮讓我接手幫他開刀
讓傷口好得快一些
半年過去了
等到他再回來門診換藥時
我看到傷口上橘紅色的藥膏
就知道他又聽信了某某醫院的醫師建議買了他們家自己調的自費藥膏
可以長肉生皮
迅速癒合傷口...

這次可能老先生換藥換醫師換得都煩了
答應我隔天來做個小手術
我使用超音波找到脛骨旁筋膜下的大型穿通靜脈以及內踝附近的另一條大型穿通靜脈
然後使用硬化劑做已經發黑變硬的枝幹靜脈瘤做硬化治療
手術在局部麻醉下進行不到二十分鐘就好了
相信這樣的處理
可以非常有效的改善他患肢的表淺靜脈壓力
對於這類的靜脈潰瘍
會有決定性的幫助

成功的慢性靜脈高血壓處理, 才是解決病人復發下肢蜂窩組織炎的唯一辦法

記得之前的市場阿婆嗎?
她的腳被當作蜂窩組織炎壞死性筋膜炎打了好久的抗生素開了刀還是又紅又腫
還好新上任的感染科主任將她轉介來血管外科希望我們做個超音波檢查一下是否有潛藏的靜脈區張及靜脈高壓症
您看她的腳因為腫脹發炎看不出來甚麼膨大的靜脈
可是在超音波下卻可以看到明顯的穿通靜脈以及密密麻麻的皮下靜脈曲張

我在病人轉來本科用了兩週的抗生素後仍然未見改善的時候決定開刀進去結紮造成她下肢靜脈炎靜脈高壓症的穿通靜脈順便將可以拿掉的靜脈叢拿掉
而原本因為發炎被開過刀卻依然腫脹不堪的傷口
我則選擇沒有縫合以免又造成皮膚邊緣因為過大的張力壞死而將傷口變得更難處理

病人 每次在我查房時總是罵我罵到臭頭
怪我放著她傷口那麼大就趕她出院了
兩個多月的傷口照顧漫漫長路
慢慢的傷口消炎了
腫脹的肌肉及皮下組織的淋巴水腫消腫不見了
我們使用含有銀離子殺菌功能的海藻棉每日免費幫她換一次藥
竟然傷口不需補皮就兩邊靠在一起自動癒合了
阿婆高興的一直介紹市場的病人來
口口聲聲的說有許多沒良心的朋友嚇她那樣嚴重的傷口會後來整枝腳截肢
感謝我們救了她的腳
我勸她把另一隻靜脈瘤更大的右腳靜脈區張也開刀拿掉她卻嚇得要命
哈
只要沒發炎以及嚴重症狀
我想還可以撐好幾年吧
可是很難講會不會現在沒事的右腳又發作起來
嗯
有問題還是早一點解決囉

那個愁眉苦臉的年輕媽媽

哈, 這個媽媽終於笑臉迎人了
從第一次來門診因為嚴重表淺靜脈曲張拖了三年多沒有處理
這一次發現原先靜脈瘤的地方都變成一大陀發硬發紅疼痛腫塊
跑來要找以前看過他的學長醫師

可惜學長已經離職往富爸爸教過我們一定不可忘記的道路...別老是作人家的員工替人賺錢
卻一天到晚擔心被解雇...的正確方向前進了
我請他坐下來
試圖希望他發現我日益發福的身軀有些學長的影子
我注意到這個帶著還念幼稚園小班的小女生的媽媽的靜脈瘤竟然在幾天之內完全阻塞從腳踝內側延伸到腹股溝令人詫異
有些擔心是否已經進展到深層靜脈栓塞

以往主任教我們的這類病人迅速給予抗凝血劑再加上輕微止痛劑一兩個禮拜內可以溶解的血塊就會溶掉
不會溶解的血塊不是變成鈣化無足輕重的纖維質要嗎就是被身體吸收完全不見
我奉行這樣的治療許多年
也嘗試直接在血栓上打血栓溶解劑
累積了一些經驗
基本上效果不錯
只是治療期間拖得有些久

這幾年我都選擇直接破壞
趁著血栓還沒黏緊血管壁之前盡量全部擠出來
配合迷你靜脈剝除的技巧
我可以用一公分不到的傷口拿掉病人發炎的血管瘤超過十公分長

沒想到分享完我的經驗
這個媽媽梨花帶雨無法自己也無法再繼續討論是否要在門診當場給她.....
還好我隔壁診間的醫師伯伯常關診不看
我請他到隔壁冷靜思考一下
我則跟門診護士在診間逗著小女孩玩
過了十多分鐘她終於決定接受我的建議
在門診用了二十毫升的麻藥
將發炎漲痛的血管以及血塊利用不到一公分的兩個小小傷口盡量清除
拿掉約半碗的血栓及兩大條超過十公分的血管瘤血管

我做好手術後妥善的壓迫性包紮後
請他一個禮拜後回診
交代他一定要吃完我開給她的消炎藥及抗凝血劑
下週一定要回來做超音波及抗凝血劑藥效的監測

隔一週他還是帶著小女兒
很快的回應我上週做的手術隔天馬上讓他原先疼痛的大小腿完全不痛了
原本熱烘烘的血管瘤也因為手術後不見的不見不痛了
還在的也只剩下原先不到一半的硬塊/硬索

這次我給他一個月的藥
請他今天回診
總算我看到一個笑容燦爛的年輕美麗臉龐
他的血栓靜脈瘤已經縮的不到半公分寬了幾乎摸不到了

她笑笑的問我說
那另外一隻嚴重靜脈瘤的腳可否也故意打硬化劑讓他變成血栓靜脈炎之後再用這次的方法輕鬆解決
我哩咧.....

我處理先天性靜脈血管畸形KTWS 的經驗之一

在我還是小醫師的時候
我印象中有些靜脈曲張的患者的發病年齡低
靜脈曲張的位置很奇怪
雖然在超音波下還是發現這些血管許多莫名其妙就鑽進肌肉內的深層靜脈
雖然可以用深層靜脈的高壓傳導到淺層靜脈血管叢來解釋
可是心裡就是覺得奇怪
怎麼這麼年輕就造成這種穿通靜脈瓣膜閉鎖不全引起的下肢靜脈高壓症呢

像我上個月處理的年輕廚師就是這個狀況
小腿及大腿外側明顯的靜脈瘤超音波下面有著三條極大的穿通靜脈
雖然我可以用三個傷口將穿通靜脈作筋膜下結紮再加上內視鏡旋切靜脈刮除刀
病人根本不敢相信一次開刀就將他從小就有的超大靜脈瘤可以這麼簡單的用三個小傷口解決完畢
病人很滿意我們開刀的結果
我心裡卻一直納悶
這是甚麼病呀
靜脈瘤似乎都是發生在大腿的外側後側以及小腿外側
血管瘤的大小卻沒辦法簡單地用所謂的穿通靜脈辦膜閉鎖不全來解釋
這讓我想到是否有些先天疾病可以解釋這種狀況

我google 了一下
發現了兩種惡名昭彰的毛病
一個是Klippel Trenaunay's syndrome ( KTS )
一個是Parkes Weber syndrome ( PWS )
前者著重在只有靜脈與淋巴的異型血管以及下肢骨頭肥大
後者則常有動靜脈間的交通所以比較可能會造成心臟衰竭

這些靜脈曲張或靜脈瘤相信是胎兒時期為發育完全的靜脈系統在出生後與軟組織的血管交通造成的反而與一般認為靜脈曲張是辦膜閉鎖不全關係不大

所以病人家屬問我說這種血管瘤是否在愈年輕的時候作處理會愈簡單有效
我真的不太確定
感覺上在二十歲前處理的病例
影響層面比較單純
開刀也比較容易

至於已經整條腿整圈都影響到的患者
開刀就令人害怕了
所以有一種說法
這類的患者是不是盡量用硬化治療局部處理讓腫瘤縮小就算了呢?
開刀是否會造成血流不止輸血上千呢
呵，　
再來查一下...

恐怖的KTS...

KTS ( Klippel-Trenaunay syndrome )  是做靜脈曲張的醫師最有挑戰性的病之一
他是廣泛性的微血管靜脈淋巴系統異常
病人可以表現出皮膚葡萄酒色斑塊及成坨的靜脈瘤有時還會造成該側肢體肥大腫脹
比較先進的檢查
可以利用16切以上的ＭＤＣＴ或核磁共振血管攝影
一個檢查就可以清楚此病侵犯的範圍方便制訂接下來的治療計畫
專科醫師治療此病的責任在處理可能會產生嚴重併發症的表淺靜脈問題
所以該做雷射硬化劑或是內視鏡旋切手術等治療都是可以的
我遇過一些疑似病例
我還記得有一個還信誓旦旦的說是小時候某一次感冒後才變成那樣
基本上  即使發生嚴重靜脈栓塞病人幾乎還是可以跟疾病相處無虞
這個毛病容易在整形外科被當成海綿狀靜脈瘤開刀掉了
基本上也可以啦
醫師就是把難看的或是快磨破皮的出血的或是血栓的靜脈叢拿掉就是了
只是開刀的手法不太一樣而已...
今天我在東區分院看的病例
已經被診斷為KTS
雖然沒有明顯的葡萄酒色素斑塊
可是以病人帶來的在美國所做的核磁掃瞄來看
整個後腹腔已經被許多莫名的靜脈瘤包圍了
大腿後側及外側, 側腰部, 臀部會陰部還有整條小腿及腳幾乎一整圈的肥大血管
讓這個年輕人幾乎無法離開客製化的彈性襪過日子

看著美國不知哪家公司所做的壓迫性彈性襪
只有一隻腳卻可以延伸到病人的腰及臀部
這豈不是我最夢寐以求最理想的術後彈性襪嗎
台灣怎麼沒有公司可以處理呢

病人的問題是小腿肌肉明顯萎縮
讓他無法離開柺杖走路
雖然美國的復健醫師的確安排了許多復健動作讓他的小腿及大腿肌肉明顯的變得比較有力
可是對於這些數量巨大無法想像的血管瘤
連美國醫師也束手無策
只能建議穿穿彈性褲襪罷了

真的也是一個讓醫師沒力的病嗎
病人父親很耐心的問了許多非常深入的問題
也認真的聽了我的講法


哈,  其實我就是想要組一個team care 來處理這種困難病例
我勸病人父親沒必要還千里迢迢的跑到美國做復健
台灣沒有能力作復健嗎? 我才不信
奇怪的是我搜索空腸還是想不出來為什麼這個並會造成小腿及腳的肌肉萎縮????
我更有興趣的是參與這個team care
醫師拿出擔當及現代所知的一切醫療辦法
徹底解決病人可能一輩子的痛苦

而我也可以讓自己不會一直在日復一日
routine 的工作上不知所終
我心理宣誓    我願意窮我的可能時間來做一個適合這位患者的先進治療計畫
我不相信也不願意
這個毛病我看了好多個卻都只能舉白旗投降

美國奶奶的靜脈曲張

今天來了一個教英文的美國奶奶
病人還沒進來我先是覺得病人的姓很奇怪
哈
門一開竟然是個外國奶奶

這幾天連續看到兩個澳洲的救災物資捐助代表都說著一口流利的國語
我劈頭第一句話就是開玩笑的問他說" I hope you can speak Chinese ! "
天曉得自從我老婆的幾個外國學生一個個回去美國或轉往大陸學習中文後
我已經非常久沒有跟外國人單獨對話啦!
( 當然, 跟菲律賓人印度人韓國人日本人講英文不算... )

操著有些生疏的英文總算問出來他是因為別的醫師介紹來看我的門診
其實他在內科風濕科心臟科骨科轉來轉去
就一直在處理腳水腫酸痛的問題

當然看到噸位大一些的奶奶腳腫似乎會先想到與心臟呀, 腎臟呀或是莫名其妙的淋巴水腫有關
可是看到小腿發紅佈滿紫紅色的蜘蛛靜脈與網狀靜脈
雖然沒有看到他皮膚下主幹靜脈浮出的情形幾乎可以斷定病人還是以慢性靜脈高壓的表現最有可能
壞就壞在內科早已經幫忙做了周邊靜脈檢查
可是所有做靜脈曲張的醫師都知道
好像還沒碰過一個心臟內科醫師做的周邊靜脈檢查可以供作靜脈曲張診斷以及治療的參考
他們多半只是冷冷的在報告上註明沒有深層靜脈栓塞而已
根本不會去找病人靜脈澎出的源頭血管

哈,
所以我很快知道病人以為大靜脈沒事
她自己做了功課以為做了靜脈內雷射就可以解決她水腫血管漲大酸痛夜間抽筋的問題
這讓我感到不意外
許多台灣的患者也是以為他的嚴重靜脈曲張也是做了靜脈雷射
局部麻醉簡簡單單就可以完成了

我花了快三十分鐘的時間拿出跟學生上課的精神又是畫圖又是圖解地幫他解釋了一下他的靜脈高壓狀況
也許我講得有些複雜再加上他覺得無法我們全民健康保險給付的自費雷射耗材必須與她的丈夫商量
不過他一直誇獎我可以全程用英文與他對談讓他放心清楚
( 讓我聽起來很像以前英文會話老師摸著我的頭說您講得很棒.....一樣虛虛的感覺...哈哈哈.. )

最後我拿出我在國家網路醫院的習慣建議他尋找2nd opinion
他也毫無保留的說他一定會
有人介紹他" 成功" 醫院...看了他辛苦從皮包撈出來的紙條
Chung-Gong Hospital
哈
原來是
Chang-Geng Memorial H. 長庚醫院 CGMH
反正我也搞不清楚是漢語拼音還是通用拼音
可憐的外國人
在台灣被這兩種拼音搞死了

希望這幾年教育部可以真正統一一下我們的拼音方法
不然就是yahoo字典學學台灣郵政同時顯現通用拼音與漢語拼音供人選用
也才不會出現一個第三種或是第四種第五種以上的拼音讓人猜不透

也希望他可以去長庚得到滿意的答案

靜脈曲張發炎當成壞死性筋膜炎 這是會發生的.....

 


我最常發現的靜脈曲張發炎常常被病人及感染科醫師當成蜂窩組織炎治療
可是如果這個病人因為雙腳發炎腫痛跑到骨外科
卻被當成壞死性筋膜炎那也不是不會發生

的確壞死性筋膜炎患者也會出現這種發炎腫痛的症狀
可是一般我們會加上軟組織超音波或是電腦斷層來做鑑別診斷
當然會看到組織發炎或是筋膜附近有膿包的狀況

這個病例只有看到漲大的大隱靜脈
沒有深層靜脈阻塞影響動脈血流
也沒有膿包在筋膜附近
筋膜切開手術不知道是否必要

我想這是不是個容易診斷的毛病

陰唇靜脈曲張

我的印象中有好幾次來做靜脈曲張手術的患者
在手術室的時候才發現患者的靜脈曲張除了在正常的大腿小腿內外側之外
在患者的下腹部以及陰部皮膚表面也有大小不等的靜脈曲張

尤其陰部皮膚由於血管很淺
讓這些青綠色浮出的血管非常明顯
偏偏這個位置就是一般人的尷尬位置
即使來靜脈曲張的專門門診時常還不敢跟醫師說
一直到治療時撩起裙子或是手術消毒時才發現

其實這類的靜脈曲張與男生的精索靜脈曲張係出同源
往往是睪丸靜脈或是卵巢靜脈出了問題才出現這些血管
男生的精索靜脈曲張大概就是在疼痛或是擔心影響不孕時找泌尿外科醫師做手術剝除
在國外開會時有哈佛的放射科醫師以血管內的技術做卵巢或是睪丸靜脈栓塞來治療也有很棒的療效

所以這類靜脈曲張事實上還是可以用超音波或是靜脈攝影找出壞掉的血管由源頭來做處理
似乎比較是對的
如果仿造泌尿外科的手術方法
我也可以使用雷射顯微手術做迷你靜脈剝除
只是...在外陰部上做手術
我又不是婦產科醫師,  Orz.....

所以我們將問題弄簡單一點
我嘗試使用硬化劑配合下上腹壁靜脈與股靜脈開口的結紮
似乎也有不錯的結局
只是打完硬化治療後的外陰部靜脈曲張往往由於無法壓迫包紮
容易造成疼痛性硬塊
必須在一週後移除曲張血管內的血塊
那就令我有些尷尬
還好門診護士都是女生
總算可以化解一些病人的不適感

這種疾病無法秀出照片因為沒有病人願意同意拍照
找時間google 看看有沒有類似的照片
再加上一些馬賽克處理應該可以...

靜脈性潰瘍國內比國外少多了嗎....哼, 我深深懷疑..

昨天的會議
台中醫院的蔡主任說有一個德國醫師問過他治療靜脈性潰瘍的經驗
也問了他病人的平均年齡是幾歲
蔡主任回答說他的病人平均年齡是50-60歲
德國醫師卻告訴他他們醫院的靜脈潰瘍病人平均是70-90歲
而且人數眾多
害得蔡主任一直在思考: 難道是我們國民平均年齡較低導致許多靜脈性潰瘍還沒產生出來人就死掉了

哈
我的看法是應該說台灣人比較操勞或是保養小腿大腿靜脈的方法不得當
導致我們的靜脈性潰瘍比人家早出現1-20年
的確
我的病人族群也落在40-60歲之間
許多年紀輕輕的病人褲腳一撩起來
真的會嚇死人
表示病人不知道自己的下肢靜脈損壞拖著不去治療會變得無法收拾無法恢復成原先有彈性的正常皮膚
我常在門診教育病人
千萬不要等到小腿皮膚發黑變硬變黑才來就診甘願開刀
因為即使成功完美的手術完畢小腿皮膚的彈性與色澤已經恢復不回來了

所以慢性靜脈高壓症實在應該讓我們好好注意研究一番
而不是一味跟著廠商口沫橫飛的鼓吹病人做雷射等好像尖端科技的手術
就跟我昨天的結論講的一樣
"許多醫師幫病人做完靜脈內雷射手術好像解決了病人靜脈的問題了, 可是真的嗎?????"
我相信這個答案再過幾年就可以知道了...

台灣燒燙傷及慢性傷口照護協會演講

星期六早上匆匆忙忙開完三台刀就趕到彰基演講
哈
這竟然是我第一次到彰化基督教醫院
笨笨的不管GPS的建議走在學生時代騎摩托車常跑的省道上
原來省道上的車子已經變得非常少了路旁的景象也改變許多
車況良好
可是在彰基附近卻大塞車
光是迴轉等著進入開會規定的停車場就塞了20分鐘
這還是在路口有三組警員的狀態下才這有這種速度

開會的會場非常熱鬧
參展贊助的廠商以及許多跟傷口照護有關的護理人員工作人員以及志工到處幫忙
彰基連瑪玉講堂的古老靜肅氣氛令人陶醉
可以從空中走廊鳥瞰空中花園盛開的九重葛鳳仙花以及熱鬧的鮮紅色天竹葵
趁著離開會還有十分鐘的空檔
我還跑到他們的訪客餐廳吃自助餐
嗯, 一大碗香甜白米伴著蒸得Q彈的地瓜白飯還有每一樣青菜都抓了一點才35元
硬是比中國的員工餐廳便宜又好吃
我們的餐廳我也是一碗白飯加上三個青菜要價55元
難道是市區價嗎???

彰基的主任年輕有禮思路清楚經驗豐富
從他安排的課目就可以猜得出這個人的本領
我們由長庚整型外科感染科血管外科傷口照護小組專科護理師以及中區慢性傷口處理大師蔡新中主任輪流上台報告大家的經驗再由台中榮總整型外科主任講評主持當然反應熱烈
大家還嫌時間不夠呢
我的課目只有20分鐘
我拼了90張幻燈片
結果大家還是最有興趣我們醫院對靜脈性潰瘍治療的經驗
榮總唐主任說他最怕那種流湯流水每次補皮都失敗的靜脈性潰瘍傷口
哈,
答案就是找專家就對了....
我不敢說每一個靜脈性潰瘍我們都可以成功治療不再復發
至少我們可以配合超音波看看有沒有血管外科可以處理的地方
我倒是有幾個成功治療病人的經驗
這些病人有的在最有名的中國醫藥大學感染科大師治療下又住院打針又門診吃了三個月六個月抗生素宣告失敗還有流連在各大醫院整型外科搞了一年多補了三次皮都沒好
倒是在正確的處理掉靜脈高壓症的血管壓力源頭後不用補皮就長好傷口

所以當唐主任奇怪為什麼我們醫院治療會有效
他們醫院為什麼沒效??
差別就在超音波的能力
老實說中部地區可以用血管超音波完整標示出病人靜脈曲張或靜脈高壓症壓力源頭與血管走向的醫師可能不到三根手指頭
我只是呼籲對這個毛病有興趣的各科醫師不能再依賴內科醫師做血管超音波
因為    內科醫師永遠搞不懂他們要看什麼東西找什麼東西怎麼可能有正確診斷以及後續治療呢???

後記;
哀, 這個演講後來出了意想不到的問題
本院的整形外科醫師在台下聽我演講了二十分鐘
據說有受辱的感覺
似乎我在過程中有提到一些不敬的說辭
哈
我記得演講中我提過許多病人在骨外科截肢後傷口長不起來的時候才會想到是血管出了問題
這種病人比比皆是更何況許多病人是慕名從外院轉診而來根本與本院無關....Orz.
我也記得我提到我在處理急性動脈栓塞病人後隔天會診之前離職的整形外科醫師先後兩次
結果他的建議是考量病人年紀與敗血症的狀況希望我們的病人接受截肢
只是因為我自己不甘心, 自己動手作大規模的腐壞肌肉切除
並且跟我們離職的專科護理師以及可憐的實習醫師努力換藥清創許多次
病人後來住院太久安排轉到台中醫院外科補皮成功...

我簡單的看法是
憑良心說
我以及我的老師們以前絕對不敢面對大規模肌肉壞死敗血症的病人
我相信要是我再年輕幾歲也不敢處理整條腿發酸發臭嚴重發燒不退的病人的腳
可能不用會診骨外科我就自己迅速的把他截肢了

可是第一位病人卻在我意外的堅持下以及家屬專科護理師以及實習醫師的配合體諒中
我們一個禮拜進去開刀房清創兩次三次
真的過著骨外科一般的生活
一直讓我覺得
我現在做的是心臟血管外科醫師在做的事情嗎????
可是一週下來
每個病人竟然都奇蹟似的迅速脫離敗血症停止發燒
您可以發現病人不再虛弱水腫的躺在床上整個人變得有胃口有力氣
空氣中都可以嗅出病人已經脫離全身發炎時期走向組織修復期

很慶幸我已經有四位病人都是這樣保存活動力還不錯的肢體
每一個都幾乎耗費了全科的精力與時間
每一位病人也絕對讓值班的住院醫師跟實習醫師大開眼界印象深刻
我覺得我們的經驗值得驕傲
也願意提出來給所有做這個醫療的醫師參考

天可憐見
我可沒有任何對某醫院某科不敬的意思
我只在意  我對病人的治療有沒有因為我的能力不足或判斷錯誤造成他一輩子的遺憾
阿彌陀佛....

John Bergan 這個老狐狸要來台灣演講了..... 這是一篇隱藏文章。

如果要找一個靜脈曲張學者享譽國際的大師
大概就是美國聖地牙哥大學附設醫院的John Bergan
我第一次聽他演講是在洛杉磯大學附設醫院的演講堂
從來沒有一次上課可以聽一個老教授不急不徐的將一個非常簡單的題目講的綱目分明條理清楚
第一堂課他講靜脈學的命名統一
如果在台灣
聽到這個題目大概學生都翹課光了
可能是因為他才剛在歐洲開完世界靜脈醫學會講座有許多新鮮熱辣的slides
美歐兩地利用醫學會講座的機會將靜脈曲張常用的名詞做個統一
比如說大隱靜脈有人說Long saphenous vein ( LSV) 有人說Greater saphenous vein (GSV )
小隱靜脈有人說Lessor saphenous vein ( LSV) 有人說Small saphenous vein (SSV )
光是縮寫兩個東西就搞在一起了
還有許多大腿小腿的分支靜脈以及常常需要一起手術的穿通靜脈事實上已有統一的名稱
而不是我們還在用的十多年前的名字
真慶幸自己沒有因為演講的題目落跑...
可是聽他上課有個感覺
就是他有金山銀山的經驗與知識
可是他總是敲下一小角跟您們分享而已
就是不過癮
偏偏他主持的會議一定提早結束
他歡迎私下請教討論不喜歡大課堂討論
非常新鮮的一個人

這次台灣醫學會邀請他於3/22演講兩個題目
一個是泡沫式硬化劑的使用一個是以動脈模式建立靜脈高壓的致病機轉
可惜沒有請他演講靜脈曲張手術的演進史
他是全世界最討厭人家作大隱靜脈開口結紮的醫師
要讓他生氣就是拿這個話題跟他嚕
保證氣得他翹鬍子瞪眼睛
哈
希望我有機會去鬧鬧場

   

穿通靜脈對靜脈性潰瘍治療的重要性

穿通靜脈到底要不要結紮在我出國開會討論後才知道原來已經有許多研究
大多數的醫師可以" 感覺 " 穿通靜脈與慢性靜脈高壓有很大的關係與靜脈潰瘍也有很大的關係
可是臨床上有很多的例子
簡單的做了一個大隱靜脈結紮或是大隱靜脈剝除或是大隱靜脈雷射手術後的病人
還是可以發現靜脈潰瘍幾乎都以不可思議的速度迅速變好
可是還是發現許多病人這次的潰瘍好了沒多久又在病灶下再次出現新的潰瘍一個接著一個
似乎我們沒有真的解決病人所有的問題
國外的報告似乎也是如此
並不是所有的靜脈潰瘍治療都是一勞永逸
連John Bergan 這種成精的老手
也免不了有兩成以上的病人再次復發
然後必須再次評估擬定新的治療計畫
我的感覺是
我們可以處理原發性的靜脈高壓症
可是對於所謂栓塞後症候群的病人
我們只能祈禱這次的治療有效不會加重病人的問題
我自己的經驗是
我有幾個病人可能配合雷射血管剝除或是硬化治療
靜脈潰瘍也順利癒合了
可是當我們希望再將其餘的靜脈曲張血管再治療更完全時短期內又加做了硬化治療時
病人反而受苦於治療後反覆發作的淋巴靜脈水腫或是蜂窩組織炎甚至再次出現新的皮膚破洞或潰瘍
似乎必須讓病人靜脈潰瘍癒合後的腳有時間做適應與調整
不可操之過急才可以

著名的兩個大規模的研究ESCAR 與 SEPS 都非常無情的告訴我們
其實單純的下肢壓迫性包紮治療與穿通枝靜脈結紮對於傷口癒合以及傷口復發的比率沒有統計學上的差別以證據醫學來說穿通枝的結紮目前還在Class IIc 比不上壓迫治療Ia的醫療證據


總結來說, 如果我們做了一些醫療動作可能是靜脈剝除或雷射或硬化治療處理大隱靜脈主幹來治療靜脈潰瘍算得上是屬於Ia 的醫療原則
後續的包紮性治療也是Ia
至於使用各式各樣方法處理穿通靜脈則是IIc
而可能造成許多併發症的傳統筋膜下結紮手術已經被2006年美國靜脈論壇視為不建議使用的治療了

以上的結論真是令我大吃一驚