根本沒效果的硬化治療

我搞不懂為什麼病人可以在跟醫師看了一次門診後馬上決定
相信醫師聽從這位陌生的醫師安排手術治療
這種速成的醫病關係
實在不是外科醫師或者病人的福氣

後來我安慰自己或許是彼此看對眼
或者病人喜歡我老婆喜衣服的洗衣精香味
或許是我講的爛笑話
成功的抒解了他們原先緊張的精神
還真的有不少患者看了一次門診馬上同意安排住院開刀
咦...

同樣的許多病人一進診間就已經決定好醫師怎麼說都不要開刀
他可以吃藥打針抹藥即使自費購買只要有效就好...
以前我碰到這種患者馬上耐下心來
跟他仔細解釋說明勸導威脅
現在我都是馬上開一條醫院最貴的藥膏
滿足他們已經決定好的需求
....

其實連八十歲的阿婆都知道
已經累積了五六十年的靜脈曲張以及慢性靜脈高壓症
造成的許多慢性併發症
醫師很難修理吶
修理起來很費時費工哩
如果可以幾顆藥丸打一針或者抹抹藥膏就可以恢復年輕時的小腿皮膚健康狀態
那當然只是一個美夢
不可能的....
外科醫師做了一兩百年針對這個毛病的病因與治療準則的科學觀察
老是被市場上殺價甚為厲害的阿姨阿姑阿婆輕易藐視
堅持不相信我的科學建議

所以關於靜脈曲張治療最大的困擾是
當一小部分病人可能因為碰巧的硬化治療治療成功了
那麼我整個靜脈曲張專門門診
就擠滿早就打好主意不相信醫師診斷及治療建議的三姑六婆阿姨姊妹
只要求一個治療

打針讓靜脈曲張不見...

今天做完一隻腳兩三次靜脈曲張硬化治療的老病人回來門診追蹤
一進門撩起褲管
跟我說三個月前的硬化治療一點效果都沒有
我點著電腦回想三個月前病歷上的記載

患者右側大隱靜脈正常有局部枝幹型靜脈瘤
左側主幹型靜脈曲張建議手術或者靜脈內雷射
因為病人排斥開刀選擇硬化治療
右腳治療效果卓越
左腳off-label 治療主幹型靜脈曲張
....

我翻開左右腳三個月前治療的痕跡
發現右腳枝幹型的靜脈曲張真的全部不見了只留下淡淡的皮膚色素
左腳則只有小腿一半的靜脈不見了
大腿的大隱靜脈主幹與腳踝附近的穿通靜脈血管叢
還張牙舞爪的跟我示威
證明三個月前即使我們出動了高達2-3%的高濃度硬化劑仍無法順利燒灼主幹性以及穿通靜脈型
的靜脈血管叢
這讓我非常沮喪

我無法理解
為什麼有些病人打個一兩次主幹血管全部不見了
就是有些病人會快速復發
狠狠的證明硬化治療用來治療主幹型靜脈曲張實在非常無力
無法像雷射或者射頻可以燒灼並且造成主幹靜脈瘤攣縮不見

或許我在身上又是超音波又是苦口婆心的相勸
阿婆終於答應讓我幫他做個小手術
希望可以減低主幹靜脈的嚴重逆流血流壓力
然後再來做一次徹底的硬化治療
希望小小的手術可以幫助這類已經心有成見的患者擺脫這個惱人疾患的煩惱...

再來一個先天性靜脈曲張KTS病人

門診來了一個非常有主見的病人
拿著別的醫院所做的靜脈攝影照片
告訴我
可否幫他看看他有沒有靜脈阻塞
是否還要繼續吃抗凝血劑

病人年前才在知名的前輩那裡花了好幾萬元做了維納斯手術
一隻腳在射頻治療加上開了幾個小傷口將枝幹靜脈瘤拿掉後
明顯變好
可是另一隻腳就在手術後所有的腫脹淤消退後迅速的澎大出新的位置更大的血管瘤
病人找到原本開刀的醫師
做了兩次" 自費的" 靜脈攝影
靜脈攝影上隱隱約約看到好像前脛靜脈與緋骨靜脈都沒有顯影
所以該醫師的結論是病人術後因為某原因造成深層靜脈栓塞
開始要求病人穿著彈性襪
每天吃抗凝血劑
還交代他不要隨便找別的醫師做殘存復發的靜脈曲張手術

病人當然無法滿意這樣的結局
跑來我們醫院
我看了片子笑一笑告訴他
有太多的醫師被這種血管超音波片子騙了
以為有深層靜脈栓塞
其實這種檢查
偽陽性的機會非常高( 以為有問題其實沒問題)
他的檢查
只是告訴我們他打在內踝的靜脈的顯影劑流到後脛靜脈中流到膕靜脈中沒有倒流回
深層的前脛靜脈以及緋骨靜脈而已
代表深層靜脈的瓣膜功能正常
不能證明是那兩條的血管阻塞是一種罕見的" 局部" 深層靜脈栓塞

我告訴他
辨別靜脈血管有沒有阻塞最敏感準確的檢查是彩色杜卜勒超音波
他今天來到門診診間
我花了十分鐘仔細的將每一條深層血管找出來給他看
證明該醫師所說的深層靜脈栓塞只是個誤會
順便跟他做了大腿內側小腿內外後側的所有靜脈曲張血管的檢查
哈
根本就是一個KTS 患者
除了原先大隱靜脈與膕靜脈交接口根本沒有被之前的維納斯成功燒灼之外
剩餘的血管跑到大腿內側造成明顯的大腿內側的枝幹靜脈曲張
小腿外側與大腿外側都有明顯的局部複雜靜脈瘤
連接著許多不是正常常見位置的深層靜脈穿通支血管
再加上大腿臀部外側皮膚上的葡萄酒色斑( port wine stain )

 

以及明顯比右側大腿粗大的大小腿骨

這當然是個典型的KTS患者
只要沒有併發深層靜脈栓塞
也不是深層靜脈發育太過缺損
我就敢幫這類病人做複雜耗時的手術
希望可以解決這種年輕先天靜脈畸形患者的痛苦
我計畫拿掉病人沒有成功燒灼的大隱靜脈
在所有穿通靜脈的地方做筋膜下的結紮手術
然後出動內視鏡刮刀做枝幹靜脈瘤的切除
希望結果可以跟上次那個有同樣問題的年輕廚師一樣有美好的結果
只是這種先天靜脈畸形的血管做完之後淤青血腫的狀況都非常猛烈
必須將手術後的壓迫性包紮以及血水引流管擺好
希望不用還向上次那位廚師一樣在門診擠了兩次血塊到開刀房清了一次血塊
才大功告成

嗯
激起我濃厚的興趣了...

開了兩次刀都不會斷根的靜脈曲張手術

自從參加了三次美國靜脈醫學會舉辦的研習會之後
雖然無法報名他們的醫學會專科考試
我總算比較有自信的可以跟大多數來診的靜脈曲張患者說

我親自幫您做一個血管超音波大概就可以知道造成您靜脈曲張血管瘤產生的壓力源頭在哪裡

因為美國靜脈學會的要求是在幫病人做處理之前
必須可以很清楚的畫出所謂的術前下肢靜脈血管圖
尤其要追蹤病人在意的靜脈瘤從哪裡而來
畫出來的血管走向與靜脈逆流血液走向能否解釋這一顆甚至這一群靜脈瘤的原因
因為所有的醫師都相信
只有這樣的手術才能達到靜脈曲張治療的目的

只是在美國
大多數的血管走向圖都是很資深的血管超音波技師畫出來的
明確的標出靜脈的走向與血流壓力的流向
外科醫師只要照著他們畫的記號開刀就可以了
總是可以幫病人治標又治本的解決靜脈曲張惱人的問題

反觀台灣
許多醫師還是習慣找心臟內科超音波室的小姐做血管超音波檢查
偏偏  這些不太懂靜脈曲張的醫師也好技術人員也好
往往打出來的報告與抓取的影像
都不能代表病人真正的問題
絕大多數情況
他們只告訴你病人沒有深層靜脈栓塞開刀沒問題
或者告訴你病人有合併深層靜脈的逆流
可能是造成下肢靜脈壓力上升的原因之一...
其他跟靜脈曲張開刀相關的血管血流資訊一概不理
更何況
內科的靜脈超音波都是病人躺著掃瞄
根本無法顯示真正站姿或者病人肚子用力或者小腿出力時
深層靜脈對淺層靜脈曲張的血流壓力影響
也時常低估病人靜脈曲張的嚴重度
....

所以我從兩千零三年到現在就一直自己做手術前的血管超音波評估病人的靜脈情況
血管超音波可以找到跟以前老師所說的靜脈曲張造成原因完全不同的壓力源頭
血管超音波可以用迷你傷口做以前必須開個十幾公分才能解決的Linton's procedure
血管超音波更發現了許多小隱靜脈以及小隱靜脈跟大隱靜脈之間的交通枝靜脈( Giacomini vein )
或者很常在小腿後面發現的緋腸肌穿通枝靜脈的患者

這大大的改變了許多以往老師教給我們關於靜脈曲張診斷與治療的古老觀念
那種以為靜脈曲張就是將大隱靜脈抽除就可以解決的老式觀念簡直在超音波下不堪一擊

所以我可以接受今天門診一連來了三個都是以前在各個醫院開過刀的患者
在開完刀的幾年後甚至幾個月後很快復發
我相信都是古老的靜脈曲張治療觀念害的
兩個患者都接受過大隱靜脈剝除手術一個接受過維納斯高頻電燒或者稱為雷射射頻手術
明顯的都有還沒發現到的下肢靜脈壓力源頭尚未解決
一個個都在血管超音波的檢查下一一現形
每個復發的病人都有從肌肉鑽出來的大條穿通靜脈
有兩個病人還合併小隱靜脈嚴重逆流沒有處理

看著別的醫學前輩們努力辛苦的手術還是被病人背後嫌到臭頭
我知道這是時代醫學教育的落差
我在兩千零三年之前開刀的病人
我對於病人的靜脈曲張血管在皮膚下面怎麼走怎麼鑽
開刀的時候也是莫宰羊
只是照著老師教的還有翻翻幾本書開刀盡量的將躺在手術台上看起來摸起來比較大條的靜脈曲張
血管切除就以為是對的

恐怕病人過幾年後也是迅速復發...
也是跑到別的醫院臭罵我們一通..
哈....

我只慶幸   對於靜脈曲張這個毛病
還好我們還有可以信賴的血管超音波可以使用參考
希望可以大大的降低病人再度手術的機會....