我搞不懂為什麼病人可以在跟醫師看了一次門診後馬上決定
相信醫師聽從這位陌生的醫師安排手術治療
這種速成的醫病關係
實在不是外科醫師或者病人的福氣
後來我安慰自己或許是彼此看對眼
或者病人喜歡我老婆喜衣服的洗衣精香味
或許是我講的爛笑話
成功的抒解了他們原先緊張的精神
還真的有不少患者看了一次門診馬上同意安排住院開刀
咦...
同樣的許多病人一進診間就已經決定好醫師怎麼說都不要開刀
他可以吃藥打針抹藥即使自費購買只要有效就好...
以前我碰到這種患者馬上耐下心來
跟他仔細解釋說明勸導威脅
現在我都是馬上開一條醫院最貴的藥膏
滿足他們已經決定好的需求
....
其實連八十歲的阿婆都知道
已經累積了五六十年的靜脈曲張以及慢性靜脈高壓症
造成的許多慢性併發症
醫師很難修理吶
修理起來很費時費工哩
如果可以幾顆藥丸打一針或者抹抹藥膏就可以恢復年輕時的小腿皮膚健康狀態
那當然只是一個美夢
不可能的....
外科醫師做了一兩百年針對這個毛病的病因與治療準則的科學觀察
老是被市場上殺價甚為厲害的阿姨阿姑阿婆輕易藐視
堅持不相信我的科學建議
所以關於靜脈曲張治療最大的困擾是
當一小部分病人可能因為碰巧的硬化治療治療成功了
那麼我整個靜脈曲張專門門診
就擠滿早就打好主意不相信醫師診斷及治療建議的三姑六婆阿姨姊妹
只要求一個治療
打針讓靜脈曲張不見...
今天做完一隻腳兩三次靜脈曲張硬化治療的老病人回來門診追蹤
一進門撩起褲管
跟我說三個月前的硬化治療一點效果都沒有
我點著電腦回想三個月前病歷上的記載
患者右側大隱靜脈正常有局部枝幹型靜脈瘤
左側主幹型靜脈曲張建議手術或者靜脈內雷射
因為病人排斥開刀選擇硬化治療
右腳治療效果卓越
左腳off-label 治療主幹型靜脈曲張
....
我翻開左右腳三個月前治療的痕跡
發現右腳枝幹型的靜脈曲張真的全部不見了只留下淡淡的皮膚色素
左腳則只有小腿一半的靜脈不見了
大腿的大隱靜脈主幹與腳踝附近的穿通靜脈血管叢
還張牙舞爪的跟我示威
證明三個月前即使我們出動了高達2-3%的高濃度硬化劑仍無法順利燒灼主幹性以及穿通靜脈型
的靜脈血管叢
這讓我非常沮喪
我無法理解
為什麼有些病人打個一兩次主幹血管全部不見了
就是有些病人會快速復發
狠狠的證明硬化治療用來治療主幹型靜脈曲張實在非常無力
無法像雷射或者射頻可以燒灼並且造成主幹靜脈瘤攣縮不見
或許我在身上又是超音波又是苦口婆心的相勸
阿婆終於答應讓我幫他做個小手術
希望可以減低主幹靜脈的嚴重逆流血流壓力
然後再來做一次徹底的硬化治療
希望小小的手術可以幫助這類已經心有成見的患者擺脫這個惱人疾患的煩惱...
2010年7月24日 星期六
2010年7月23日 星期五
再來一個先天性靜脈曲張KTS病人
門診來了一個非常有主見的病人
拿著別的醫院所做的靜脈攝影照片
告訴我
可否幫他看看他有沒有靜脈阻塞
是否還要繼續吃抗凝血劑
病人年前才在知名的前輩那裡花了好幾萬元做了維納斯手術
一隻腳在射頻治療加上開了幾個小傷口將枝幹靜脈瘤拿掉後
明顯變好
可是另一隻腳就在手術後所有的腫脹淤消退後迅速的澎大出新的位置更大的血管瘤
病人找到原本開刀的醫師
做了兩次" 自費的" 靜脈攝影
靜脈攝影上隱隱約約看到好像前脛靜脈與緋骨靜脈都沒有顯影
所以該醫師的結論是病人術後因為某原因造成深層靜脈栓塞
開始要求病人穿著彈性襪
每天吃抗凝血劑
還交代他不要隨便找別的醫師做殘存復發的靜脈曲張手術
病人當然無法滿意這樣的結局
跑來我們醫院
我看了片子笑一笑告訴他
有太多的醫師被這種血管超音波片子騙了
以為有深層靜脈栓塞
其實這種檢查
偽陽性的機會非常高( 以為有問題其實沒問題)
他的檢查
只是告訴我們他打在內踝的靜脈的顯影劑流到後脛靜脈中流到膕靜脈中沒有倒流回
深層的前脛靜脈以及緋骨靜脈而已
代表深層靜脈的瓣膜功能正常
不能證明是那兩條的血管阻塞是一種罕見的" 局部" 深層靜脈栓塞
我告訴他
辨別靜脈血管有沒有阻塞最敏感準確的檢查是彩色杜卜勒超音波
他今天來到門診診間
我花了十分鐘仔細的將每一條深層血管找出來給他看
證明該醫師所說的深層靜脈栓塞只是個誤會
順便跟他做了大腿內側小腿內外後側的所有靜脈曲張血管的檢查
哈
根本就是一個KTS 患者
除了原先大隱靜脈與膕靜脈交接口根本沒有被之前的維納斯成功燒灼之外
剩餘的血管跑到大腿內側造成明顯的大腿內側的枝幹靜脈曲張
小腿外側與大腿外側都有明顯的局部複雜靜脈瘤
連接著許多不是正常常見位置的深層靜脈穿通支血管
再加上大腿臀部外側皮膚上的葡萄酒色斑( port wine stain )

以及明顯比右側大腿粗大的大小腿骨
這當然是個典型的KTS患者
只要沒有併發深層靜脈栓塞
也不是深層靜脈發育太過缺損
我就敢幫這類病人做複雜耗時的手術
希望可以解決這種年輕先天靜脈畸形患者的痛苦
我計畫拿掉病人沒有成功燒灼的大隱靜脈
在所有穿通靜脈的地方做筋膜下的結紮手術
然後出動內視鏡刮刀做枝幹靜脈瘤的切除
希望結果可以跟上次那個有同樣問題的年輕廚師一樣有美好的結果
只是這種先天靜脈畸形的血管做完之後淤青血腫的狀況都非常猛烈
必須將手術後的壓迫性包紮以及血水引流管擺好
希望不用還向上次那位廚師一樣在門診擠了兩次血塊到開刀房清了一次血塊
才大功告成
嗯
激起我濃厚的興趣了...
拿著別的醫院所做的靜脈攝影照片
告訴我
可否幫他看看他有沒有靜脈阻塞
是否還要繼續吃抗凝血劑
病人年前才在知名的前輩那裡花了好幾萬元做了維納斯手術
一隻腳在射頻治療加上開了幾個小傷口將枝幹靜脈瘤拿掉後
明顯變好
可是另一隻腳就在手術後所有的腫脹淤消退後迅速的澎大出新的位置更大的血管瘤
病人找到原本開刀的醫師
做了兩次" 自費的" 靜脈攝影
靜脈攝影上隱隱約約看到好像前脛靜脈與緋骨靜脈都沒有顯影
所以該醫師的結論是病人術後因為某原因造成深層靜脈栓塞
開始要求病人穿著彈性襪
每天吃抗凝血劑
還交代他不要隨便找別的醫師做殘存復發的靜脈曲張手術
病人當然無法滿意這樣的結局
跑來我們醫院
我看了片子笑一笑告訴他
有太多的醫師被這種血管超音波片子騙了
以為有深層靜脈栓塞
其實這種檢查
偽陽性的機會非常高( 以為有問題其實沒問題)
他的檢查
只是告訴我們他打在內踝的靜脈的顯影劑流到後脛靜脈中流到膕靜脈中沒有倒流回
深層的前脛靜脈以及緋骨靜脈而已
代表深層靜脈的瓣膜功能正常
不能證明是那兩條的血管阻塞是一種罕見的" 局部" 深層靜脈栓塞
我告訴他
辨別靜脈血管有沒有阻塞最敏感準確的檢查是彩色杜卜勒超音波
他今天來到門診診間
我花了十分鐘仔細的將每一條深層血管找出來給他看
證明該醫師所說的深層靜脈栓塞只是個誤會
順便跟他做了大腿內側小腿內外後側的所有靜脈曲張血管的檢查
哈
根本就是一個KTS 患者
除了原先大隱靜脈與膕靜脈交接口根本沒有被之前的維納斯成功燒灼之外
剩餘的血管跑到大腿內側造成明顯的大腿內側的枝幹靜脈曲張
小腿外側與大腿外側都有明顯的局部複雜靜脈瘤
連接著許多不是正常常見位置的深層靜脈穿通支血管
再加上大腿臀部外側皮膚上的葡萄酒色斑( port wine stain )

以及明顯比右側大腿粗大的大小腿骨
這當然是個典型的KTS患者
只要沒有併發深層靜脈栓塞
也不是深層靜脈發育太過缺損
我就敢幫這類病人做複雜耗時的手術
希望可以解決這種年輕先天靜脈畸形患者的痛苦
我計畫拿掉病人沒有成功燒灼的大隱靜脈
在所有穿通靜脈的地方做筋膜下的結紮手術
然後出動內視鏡刮刀做枝幹靜脈瘤的切除
希望結果可以跟上次那個有同樣問題的年輕廚師一樣有美好的結果
只是這種先天靜脈畸形的血管做完之後淤青血腫的狀況都非常猛烈
必須將手術後的壓迫性包紮以及血水引流管擺好
希望不用還向上次那位廚師一樣在門診擠了兩次血塊到開刀房清了一次血塊
才大功告成
嗯
激起我濃厚的興趣了...
2010年7月19日 星期一
開了兩次刀都不會斷根的靜脈曲張手術
自從參加了三次美國靜脈醫學會舉辦的研習會之後
雖然無法報名他們的醫學會專科考試
我總算比較有自信的可以跟大多數來診的靜脈曲張患者說
我親自幫您做一個血管超音波大概就可以知道造成您靜脈曲張血管瘤產生的壓力源頭在哪裡
因為美國靜脈學會的要求是在幫病人做處理之前
必須可以很清楚的畫出所謂的術前下肢靜脈血管圖
尤其要追蹤病人在意的靜脈瘤從哪裡而來
畫出來的血管走向與靜脈逆流血液走向能否解釋這一顆甚至這一群靜脈瘤的原因
因為所有的醫師都相信
只有這樣的手術才能達到靜脈曲張治療的目的
只是在美國
大多數的血管走向圖都是很資深的血管超音波技師畫出來的
明確的標出靜脈的走向與血流壓力的流向
外科醫師只要照著他們畫的記號開刀就可以了
總是可以幫病人治標又治本的解決靜脈曲張惱人的問題
反觀台灣
許多醫師還是習慣找心臟內科超音波室的小姐做血管超音波檢查
偏偏 這些不太懂靜脈曲張的醫師也好技術人員也好
往往打出來的報告與抓取的影像
都不能代表病人真正的問題
絕大多數情況
他們只告訴你病人沒有深層靜脈栓塞開刀沒問題
或者告訴你病人有合併深層靜脈的逆流
可能是造成下肢靜脈壓力上升的原因之一...
其他跟靜脈曲張開刀相關的血管血流資訊一概不理
更何況
內科的靜脈超音波都是病人躺著掃瞄
根本無法顯示真正站姿或者病人肚子用力或者小腿出力時
深層靜脈對淺層靜脈曲張的血流壓力影響
也時常低估病人靜脈曲張的嚴重度
....
所以我從兩千零三年到現在就一直自己做手術前的血管超音波評估病人的靜脈情況
血管超音波可以找到跟以前老師所說的靜脈曲張造成原因完全不同的壓力源頭
血管超音波可以用迷你傷口做以前必須開個十幾公分才能解決的Linton's procedure
血管超音波更發現了許多小隱靜脈以及小隱靜脈跟大隱靜脈之間的交通枝靜脈( Giacomini vein )
或者很常在小腿後面發現的緋腸肌穿通枝靜脈的患者
這大大的改變了許多以往老師教給我們關於靜脈曲張診斷與治療的古老觀念
那種以為靜脈曲張就是將大隱靜脈抽除就可以解決的老式觀念簡直在超音波下不堪一擊
所以我可以接受今天門診一連來了三個都是以前在各個醫院開過刀的患者
在開完刀的幾年後甚至幾個月後很快復發
我相信都是古老的靜脈曲張治療觀念害的
兩個患者都接受過大隱靜脈剝除手術一個接受過維納斯高頻電燒或者稱為雷射射頻手術
明顯的都有還沒發現到的下肢靜脈壓力源頭尚未解決
一個個都在血管超音波的檢查下一一現形
每個復發的病人都有從肌肉鑽出來的大條穿通靜脈
有兩個病人還合併小隱靜脈嚴重逆流沒有處理
看著別的醫學前輩們努力辛苦的手術還是被病人背後嫌到臭頭
我知道這是時代醫學教育的落差
我在兩千零三年之前開刀的病人
我對於病人的靜脈曲張血管在皮膚下面怎麼走怎麼鑽
開刀的時候也是莫宰羊
只是照著老師教的還有翻翻幾本書開刀盡量的將躺在手術台上看起來摸起來比較大條的靜脈曲張
血管切除就以為是對的
恐怕病人過幾年後也是迅速復發...
也是跑到別的醫院臭罵我們一通..
哈....
我只慶幸 對於靜脈曲張這個毛病
還好我們還有可以信賴的血管超音波可以使用參考
希望可以大大的降低病人再度手術的機會....
雖然無法報名他們的醫學會專科考試
我總算比較有自信的可以跟大多數來診的靜脈曲張患者說
我親自幫您做一個血管超音波大概就可以知道造成您靜脈曲張血管瘤產生的壓力源頭在哪裡
因為美國靜脈學會的要求是在幫病人做處理之前
必須可以很清楚的畫出所謂的術前下肢靜脈血管圖
尤其要追蹤病人在意的靜脈瘤從哪裡而來
畫出來的血管走向與靜脈逆流血液走向能否解釋這一顆甚至這一群靜脈瘤的原因
因為所有的醫師都相信
只有這樣的手術才能達到靜脈曲張治療的目的
只是在美國
大多數的血管走向圖都是很資深的血管超音波技師畫出來的
明確的標出靜脈的走向與血流壓力的流向
外科醫師只要照著他們畫的記號開刀就可以了
總是可以幫病人治標又治本的解決靜脈曲張惱人的問題
反觀台灣
許多醫師還是習慣找心臟內科超音波室的小姐做血管超音波檢查
偏偏 這些不太懂靜脈曲張的醫師也好技術人員也好
往往打出來的報告與抓取的影像
都不能代表病人真正的問題
絕大多數情況
他們只告訴你病人沒有深層靜脈栓塞開刀沒問題
或者告訴你病人有合併深層靜脈的逆流
可能是造成下肢靜脈壓力上升的原因之一...
其他跟靜脈曲張開刀相關的血管血流資訊一概不理
更何況
內科的靜脈超音波都是病人躺著掃瞄
根本無法顯示真正站姿或者病人肚子用力或者小腿出力時
深層靜脈對淺層靜脈曲張的血流壓力影響
也時常低估病人靜脈曲張的嚴重度
....
所以我從兩千零三年到現在就一直自己做手術前的血管超音波評估病人的靜脈情況
血管超音波可以找到跟以前老師所說的靜脈曲張造成原因完全不同的壓力源頭
血管超音波可以用迷你傷口做以前必須開個十幾公分才能解決的Linton's procedure
血管超音波更發現了許多小隱靜脈以及小隱靜脈跟大隱靜脈之間的交通枝靜脈( Giacomini vein )
或者很常在小腿後面發現的緋腸肌穿通枝靜脈的患者
這大大的改變了許多以往老師教給我們關於靜脈曲張診斷與治療的古老觀念
那種以為靜脈曲張就是將大隱靜脈抽除就可以解決的老式觀念簡直在超音波下不堪一擊
所以我可以接受今天門診一連來了三個都是以前在各個醫院開過刀的患者
在開完刀的幾年後甚至幾個月後很快復發
我相信都是古老的靜脈曲張治療觀念害的
兩個患者都接受過大隱靜脈剝除手術一個接受過維納斯高頻電燒或者稱為雷射射頻手術
明顯的都有還沒發現到的下肢靜脈壓力源頭尚未解決
一個個都在血管超音波的檢查下一一現形
每個復發的病人都有從肌肉鑽出來的大條穿通靜脈
有兩個病人還合併小隱靜脈嚴重逆流沒有處理
看著別的醫學前輩們努力辛苦的手術還是被病人背後嫌到臭頭
我知道這是時代醫學教育的落差
我在兩千零三年之前開刀的病人
我對於病人的靜脈曲張血管在皮膚下面怎麼走怎麼鑽
開刀的時候也是莫宰羊
只是照著老師教的還有翻翻幾本書開刀盡量的將躺在手術台上看起來摸起來比較大條的靜脈曲張
血管切除就以為是對的
恐怕病人過幾年後也是迅速復發...
也是跑到別的醫院臭罵我們一通..
哈....
我只慶幸 對於靜脈曲張這個毛病
還好我們還有可以信賴的血管超音波可以使用參考
希望可以大大的降低病人再度手術的機會....
2010年6月10日 星期四
等了好久說 又一種新型泡沫型硬化劑被FDA 核准了
台灣做靜脈曲張的水準愈來愈高了
愈來愈多的醫師投入這個新興的市場
硬化治療在病人間流傳神效不需醫師多做廣告就已經門庭若市應接不暇
繼FDA 核准的第一個硬化劑sodium tetradecyl sulfate, STS 之後
在歐洲廣為醫師使用的另一種很有效更不痛更不容易造成皮膚過敏或者擔心皮膚傷害的藥物
polidocanol 在叩關美國FDA好幾年phase I, II, III的試驗
美國靜脈學會每年邀請FDA專家前來解釋這個藥無法在美國上市的原因
還專門成立了一個基金會" 努力 "遊說
終於在今年三月底得到圓滿的結果...
FDA核准Polidocanol用於治療小型靜脈曲張, 指1毫米以下的蜘蛛靜脈跟1-3毫米間的網狀靜脈
By Emma Hitt, PhD
Medscape Medical News
March 31, 2010 — The US Food and Drug Administration (FDA) has approved polidocanol injection (Asclera, Chemische Fabrik Kreussler & Co) for the treatment of small varicose veins.
Specifically, polidocanol is approved to close spider veins (<1 mm in diameter) and reticular veins (1 - 3 mm in diameter), according to the FDA press release issued on Monday.
"Asclera is indicated for the treatment of small types of varicose veins when the aim of treatment is to improve appearance," noted Norman Stockbridge, MD, PhD, from the Center for Drug Evaluation and Research at the FDA, in the written release.
Polidocanol creates fibrosis within the cell lining of blood vessels, causing them to collapse; the vein is then eventually replaced by other types of tissue.
Adverse reactions to polidocanol include leakage, hematoma, bruising, irritation, discoloration, and pain at the injection site.
Polidocanol會使血管細胞內層纖維化,使它們崩解;最後由其他類型組織取代該靜脈。
與polidocanol有關的副作用包括外滲、血腫、刺激、變色與注射部位疼痛。
這下子台灣要專案引進這個更沒有併發症的藥物又將是指日可待了
2010年3月26日 星期五
沒有超音波檢查的靜脈曲張手術就容易....
下肢靜脈曲張多半外觀就可以診斷出來
反正小腿肚靠近脛骨的地方尤其是膝蓋的上下最容易有澎大的靜脈瘤
有時靜脈瘤還可以往上延伸到大腿內側根部或者足背
有時靜脈瘤則靠近小腿後面
以往靜脈曲張的治療
由於沒有超音波事先的檢查
臨床醫師並不知道實際造成靜脈曲張壓力的源頭
只好用猜測的
將最容易造成靜脈曲張的從大腿根部大腿內側人體最大最長最容易出問題的的表淺靜脈
我們稱為大隱靜脈( 主幹 ) 源頭結紮
還有將已經變成漲大的血管的大隱靜脈剝除掉或者用雷射燒掉
這條大隱靜脈
走到膝蓋下面變成貼在脛骨內側一路走向內踝及足背
有些人的靜脈曲張則發生在小腿背後
那麼這樣的靜脈叢就常常不是這個常見的大隱靜脈所造成
可能的源頭有三個
一個是小隱靜脈從膝蓋後面一路走向外踝
一個是所謂Giacomini vein 也就是連接大小隱靜脈的交通靜脈
最後一種則是從小腿後側或者外側肌肉往外冒出來的穿通靜脈的問題
最近我看了之前我們學長幾年前所做的靜脈曲張患者再次回來門診
小腿明顯有漲大的血管叢
之前使用螺旋刮刀開刀的地方
變成一個色素沈澱的班塊
裡頭摸起來有著膨大的靜脈叢

我原本猜想
這是個先天的靜脈瘤嗎
是否學長不小心將靜脈瘤當作靜脈曲張以螺旋刮刀開刀後靜脈瘤再度復發呢
還是只是我的猜測
我安排了本院的軟組織超音波
希望放射科醫師可以告訴我可能的原因
結果
放射科真的打了一個報告
疑似海綿狀靜脈瘤並週邊組織發炎???
我請病人讓我親自做一次超音波
如果可以的話
我將直接為她做一個免費的硬化治療
希望這個復發的靜脈瘤可以迅速消退
病人的皮膚色素沈澱有機會可以退掉一些...
超音波一照
我自己都嚇到了
原來病人的小腿肌肉後面色素沈澱斑的下面真的有血管叢
可是這個血管叢
赫然的連接到膝蓋後面的膕靜脈
原來是小隱靜脈出了問題
在膝蓋後面形成的血管叢
根本不是什麼先天血管瘤
這下子謎底揭曉
病人幾年前開刀的時候
小腿後面的靜脈叢只是用螺旋刮刀稍微處理一下
而造成這個靜脈叢的壓力源頭--小隱靜脈
根本沒有處理到
難怪病人短短幾年就快速復發
而且症狀完全沒有改善
我很不好意思的將檢查結果告訴患者
希望我有機會幫忙補救
我盡量幫他免費做一次雷射治療小腿後的小隱靜脈主幹血管
然後配合顯微手術或者稱為迷你靜脈鉤除手術
希望可以得到一個滿意的結果...
門診結束我心裡想
唉唷
沒有靜脈超音波檢查的靜脈曲張手術
真的容易造成誤判也嚴重影響手術的結果
對病人就有些不好意思啦...
反正小腿肚靠近脛骨的地方尤其是膝蓋的上下最容易有澎大的靜脈瘤
有時靜脈瘤還可以往上延伸到大腿內側根部或者足背
有時靜脈瘤則靠近小腿後面
以往靜脈曲張的治療
由於沒有超音波事先的檢查
臨床醫師並不知道實際造成靜脈曲張壓力的源頭
只好用猜測的
將最容易造成靜脈曲張的從大腿根部大腿內側人體最大最長最容易出問題的的表淺靜脈
我們稱為大隱靜脈( 主幹 ) 源頭結紮
還有將已經變成漲大的血管的大隱靜脈剝除掉或者用雷射燒掉
這條大隱靜脈
走到膝蓋下面變成貼在脛骨內側一路走向內踝及足背
有些人的靜脈曲張則發生在小腿背後
那麼這樣的靜脈叢就常常不是這個常見的大隱靜脈所造成
可能的源頭有三個
一個是小隱靜脈從膝蓋後面一路走向外踝
一個是所謂Giacomini vein 也就是連接大小隱靜脈的交通靜脈
最後一種則是從小腿後側或者外側肌肉往外冒出來的穿通靜脈的問題
最近我看了之前我們學長幾年前所做的靜脈曲張患者再次回來門診
小腿明顯有漲大的血管叢
之前使用螺旋刮刀開刀的地方
變成一個色素沈澱的班塊
裡頭摸起來有著膨大的靜脈叢
我原本猜想
這是個先天的靜脈瘤嗎
是否學長不小心將靜脈瘤當作靜脈曲張以螺旋刮刀開刀後靜脈瘤再度復發呢
還是只是我的猜測
我安排了本院的軟組織超音波
希望放射科醫師可以告訴我可能的原因
結果
放射科真的打了一個報告
疑似海綿狀靜脈瘤並週邊組織發炎???
我請病人讓我親自做一次超音波
如果可以的話
我將直接為她做一個免費的硬化治療
希望這個復發的靜脈瘤可以迅速消退
病人的皮膚色素沈澱有機會可以退掉一些...
超音波一照
我自己都嚇到了
原來病人的小腿肌肉後面色素沈澱斑的下面真的有血管叢
可是這個血管叢
赫然的連接到膝蓋後面的膕靜脈
原來是小隱靜脈出了問題
在膝蓋後面形成的血管叢
根本不是什麼先天血管瘤
這下子謎底揭曉
病人幾年前開刀的時候
小腿後面的靜脈叢只是用螺旋刮刀稍微處理一下
而造成這個靜脈叢的壓力源頭--小隱靜脈
根本沒有處理到
難怪病人短短幾年就快速復發
而且症狀完全沒有改善
我很不好意思的將檢查結果告訴患者
希望我有機會幫忙補救
我盡量幫他免費做一次雷射治療小腿後的小隱靜脈主幹血管
然後配合顯微手術或者稱為迷你靜脈鉤除手術
希望可以得到一個滿意的結果...
門診結束我心裡想
唉唷
沒有靜脈超音波檢查的靜脈曲張手術
真的容易造成誤判也嚴重影響手術的結果
對病人就有些不好意思啦...
2010年3月15日 星期一
推向無路可走的靜脈曲張手術...
今天來了一個特別的患者
他是我一位老病人介紹來的
病人年紀輕輕
因為半年多前在外院因為小腿腫脹疼痛被診斷出靜脈栓塞
使用抗凝血劑治療了幾天之後
那邊的醫師告訴他
血栓是因為靜脈曲張來的
既然打針無效
所以應該要開刀
他沒甚麼選擇的接受了自費的手術
拿掉小腿的靜脈曲張血管瘤
然後住院幾天被穿了厚厚的彈性襪趕回家了
之後的門診他不停的抱怨
小腿腫脹的情況比以前未開刀時更厲害了
常常還會有起起伏伏的紅腫熱痛的症狀出現
兩隻小腿已經不一樣大小了
他搜尋網路上的知識
自己判斷希望醫師幫他做個血管超音波或者血管攝影檢查
手術的醫師在手術後的五個月後幫他做了個前行性靜脈攝影
果然發現了大腿的深層靜脈不通
建議他乖乖穿上彈性襪
防止水腫以及蜂窩組織炎的復發
我聽完病人長長的病史
張大嘴巴不知如何反應
我想如果病人原先小腿腫脹就是深層靜脈栓塞的表現
那麼那位醫師還將小腿的" 靜脈曲張 " 拿掉還將他的大隱靜脈這條重要的側枝循環結紮
那麼
那麼
那麼
病人的小腿原先靠著無數大大小小的側枝循環表淺靜脈好不容易回到心臟的血液
這下子被醫師弄成無路可走
那麼腫脹的小腿會消才是奇怪
靜脈曲張手術最重要的術前檢查就是要先確定病人沒有深層靜脈栓塞
現在有醫師將深層靜脈栓塞的患者小腿上的側枝循環靜脈
以為是單純的靜脈曲張拿掉了
那接手的醫師怎麼做恐怕都很難解決病人的問題了
現在我唯一可以做的是等深層靜脈栓塞的管腔再度打通
尋求有無使用靜脈支架的可能
鼓勵病人運動穿彈性襪讓新的側枝循環再度變大
讓時間來解決這個小腿水腫反覆淋巴發炎的窘境
最重要的我要好好教育學弟們
別看到病人小腿靜脈曲張就以為可以開刀賺點小錢
這種原先就是慢性深層靜脈栓塞的病人
可千萬別把他當作是表淺部的靜脈血栓發炎可以開刀處理
這類患者的下肢靜脈高壓症
沒有五年十年足夠的休養生息的時間
讓他有足夠的側枝循環
在沒有出血潰瘍等太大的併發症出現之前
在您還沒有做深層靜脈支架或者導管導向式血栓溶解或血栓清除或者靜脈移植的技術之前
千萬不可以隨便碰的...
他是我一位老病人介紹來的
病人年紀輕輕
因為半年多前在外院因為小腿腫脹疼痛被診斷出靜脈栓塞
使用抗凝血劑治療了幾天之後
那邊的醫師告訴他
血栓是因為靜脈曲張來的
既然打針無效
所以應該要開刀
他沒甚麼選擇的接受了自費的手術
拿掉小腿的靜脈曲張血管瘤
然後住院幾天被穿了厚厚的彈性襪趕回家了
之後的門診他不停的抱怨
小腿腫脹的情況比以前未開刀時更厲害了
常常還會有起起伏伏的紅腫熱痛的症狀出現
兩隻小腿已經不一樣大小了
他搜尋網路上的知識
自己判斷希望醫師幫他做個血管超音波或者血管攝影檢查
手術的醫師在手術後的五個月後幫他做了個前行性靜脈攝影
果然發現了大腿的深層靜脈不通
建議他乖乖穿上彈性襪
防止水腫以及蜂窩組織炎的復發
我聽完病人長長的病史
張大嘴巴不知如何反應
我想如果病人原先小腿腫脹就是深層靜脈栓塞的表現
那麼那位醫師還將小腿的" 靜脈曲張 " 拿掉還將他的大隱靜脈這條重要的側枝循環結紮
那麼
那麼
那麼
病人的小腿原先靠著無數大大小小的側枝循環表淺靜脈好不容易回到心臟的血液
這下子被醫師弄成無路可走
那麼腫脹的小腿會消才是奇怪
靜脈曲張手術最重要的術前檢查就是要先確定病人沒有深層靜脈栓塞
現在有醫師將深層靜脈栓塞的患者小腿上的側枝循環靜脈
以為是單純的靜脈曲張拿掉了
那接手的醫師怎麼做恐怕都很難解決病人的問題了
現在我唯一可以做的是等深層靜脈栓塞的管腔再度打通
尋求有無使用靜脈支架的可能
鼓勵病人運動穿彈性襪讓新的側枝循環再度變大
讓時間來解決這個小腿水腫反覆淋巴發炎的窘境
最重要的我要好好教育學弟們
別看到病人小腿靜脈曲張就以為可以開刀賺點小錢
這種原先就是慢性深層靜脈栓塞的病人
可千萬別把他當作是表淺部的靜脈血栓發炎可以開刀處理
這類患者的下肢靜脈高壓症
沒有五年十年足夠的休養生息的時間
讓他有足夠的側枝循環
在沒有出血潰瘍等太大的併發症出現之前
在您還沒有做深層靜脈支架或者導管導向式血栓溶解或血栓清除或者靜脈移植的技術之前
千萬不可以隨便碰的...
推向無路可走的靜脈曲張手術...
今天來了一個特別的患者
他是我一位老病人介紹來的
病人年紀輕輕
因為半年多前在外院因為小腿腫脹疼痛被診斷出靜脈栓塞
使用抗凝血劑治療了幾天之後
那邊的醫師告訴他
血栓是因為靜脈曲張來的
既然打針無效
所以應該要開刀
他沒甚麼選擇的接受了自費的手術
拿掉小腿的靜脈曲張血管瘤
然後住院幾天被穿了厚厚的彈性襪趕回家了
之後的門診他不停的抱怨
小腿腫脹的情況比以前未開刀時更厲害了
常常還會有起起伏伏的紅腫熱痛的症狀出現
兩隻小腿已經不一樣大小了
他搜尋網路上的知識
自己判斷希望醫師幫他做個血管超音波或者血管攝影檢查
手術的醫師在手術後的五個月後幫他做了個前行性靜脈攝影
果然發現了大腿的深層靜脈不通
建議他乖乖穿上彈性襪
防止水腫以及蜂窩組織炎的復發
我聽完病人長長的病史
張大嘴巴不知如何反應
我想如果病人原先小腿腫脹就是深層靜脈栓塞的表現
那麼那位醫師還將小腿的" 靜脈曲張 " 拿掉還將他的大隱靜脈這條重要的側枝循環結紮
那麼
那麼
那麼
病人的小腿原先靠著無數大大小小的側枝循環表淺靜脈好不容易回到心臟的血液
這下子被醫師弄成無路可走
那麼腫脹的小腿會消才是奇怪
靜脈曲張手術最重要的術前檢查就是要先確定病人沒有深層靜脈栓塞
現在有醫師將深層靜脈栓塞的患者小腿上的側枝循環靜脈
以為是單純的靜脈曲張拿掉了
那接手的醫師怎麼做恐怕都很難解決病人的問題了
現在我唯一可以做的是等深層靜脈栓塞的管腔再度打通
尋求有無使用靜脈支架的可能
鼓勵病人運動穿彈性襪讓新的側枝循環再度變大
讓時間來解決這個小腿水腫反覆淋巴發炎的窘境
最重要的我要好好教育學弟們
別看到病人小腿靜脈曲張就以為可以開刀賺點小錢
這種原先就是慢性深層靜脈栓塞的病人
可千萬別把他當作是表淺部的靜脈血栓發炎可以開刀處理
這類患者的下肢靜脈高壓症
沒有五年十年足夠的休養生息的時間
讓他有足夠的側枝循環
在沒有出血潰瘍等太大的併發症出現之前
在您還沒有做深層靜脈支架或者導管導向式血栓溶解或血栓清除或者靜脈移植的技術之前
千萬不可以隨便碰的...
他是我一位老病人介紹來的
病人年紀輕輕
因為半年多前在外院因為小腿腫脹疼痛被診斷出靜脈栓塞
使用抗凝血劑治療了幾天之後
那邊的醫師告訴他
血栓是因為靜脈曲張來的
既然打針無效
所以應該要開刀
他沒甚麼選擇的接受了自費的手術
拿掉小腿的靜脈曲張血管瘤
然後住院幾天被穿了厚厚的彈性襪趕回家了
之後的門診他不停的抱怨
小腿腫脹的情況比以前未開刀時更厲害了
常常還會有起起伏伏的紅腫熱痛的症狀出現
兩隻小腿已經不一樣大小了
他搜尋網路上的知識
自己判斷希望醫師幫他做個血管超音波或者血管攝影檢查
手術的醫師在手術後的五個月後幫他做了個前行性靜脈攝影
果然發現了大腿的深層靜脈不通
建議他乖乖穿上彈性襪
防止水腫以及蜂窩組織炎的復發
我聽完病人長長的病史
張大嘴巴不知如何反應
我想如果病人原先小腿腫脹就是深層靜脈栓塞的表現
那麼那位醫師還將小腿的" 靜脈曲張 " 拿掉還將他的大隱靜脈這條重要的側枝循環結紮
那麼
那麼
那麼
病人的小腿原先靠著無數大大小小的側枝循環表淺靜脈好不容易回到心臟的血液
這下子被醫師弄成無路可走
那麼腫脹的小腿會消才是奇怪
靜脈曲張手術最重要的術前檢查就是要先確定病人沒有深層靜脈栓塞
現在有醫師將深層靜脈栓塞的患者小腿上的側枝循環靜脈
以為是單純的靜脈曲張拿掉了
那接手的醫師怎麼做恐怕都很難解決病人的問題了
現在我唯一可以做的是等深層靜脈栓塞的管腔再度打通
尋求有無使用靜脈支架的可能
鼓勵病人運動穿彈性襪讓新的側枝循環再度變大
讓時間來解決這個小腿水腫反覆淋巴發炎的窘境
最重要的我要好好教育學弟們
別看到病人小腿靜脈曲張就以為可以開刀賺點小錢
這種原先就是慢性深層靜脈栓塞的病人
可千萬別把他當作是表淺部的靜脈血栓發炎可以開刀處理
這類患者的下肢靜脈高壓症
沒有五年十年足夠的休養生息的時間
讓他有足夠的側枝循環
在沒有出血潰瘍等太大的併發症出現之前
在您還沒有做深層靜脈支架或者導管導向式血栓溶解或血栓清除或者靜脈移植的技術之前
千萬不可以隨便碰的...
2010年1月21日 星期四
骨盆腔充血症候群
我處理過很多靜脈曲張患者
最艱難的要算是會陰部部位的靜脈曲張
初初看到這類的靜脈曲張的時候
每每覺得很奇怪
咦, 怎麼有人的靜脈曲張是長在臀部或腹股溝根部或外陰部
超音波下面還會看到奇怪漲大的淺層下腹壁上靜脈甚至其他怪形怪狀無以名之的靜脈叢
就在皮膚下面張牙舞爪
更誇張的是還會發現病人的大隱靜脈與股靜脈交接口的瓣膜功能是正常的
以前我們老師們哪裡管病人的靜脈曲張是怎麼來的
一律叫我們將大隱靜脈拿掉就算是治療完成
這幾年總算血管外科在這個領域比較爭氣
漸漸可以找到靜脈曲張這個病的壓力源頭
靜脈曲張的治療變成是將靜脈高壓的原因去除
而非單純美觀考量
可是對於女生的骨盆腔充血症候群或者男生的精索靜脈曲張
大家還是侷限在
不影響生活不痛不造成不孕
就不需處理
最近在網路上找到一個學會組織
國際骨盆痛學會( international pelvic pain society )
才有些明瞭
骨盆腔充血症候群實在是許多已婚多產婦女的難以啟齒的痛苦
她們來門診吞吞吐吐不只是擔心大腿根部外陰部腹股溝臀部的靜脈叢
更多的是月經期間的下腹漲痛及postcoital pain, dyspareunia等難以想像的疼痛
我回憶以前在學會上聽到哈佛醫學院的一位年輕放射科醫師
特別分析了他們最近幾年治療骨盆充血症候群的成績
說來說去就是一個栓塞治療
將栓子經由下腔靜脈左側腎靜脈
將左側性腺靜脈塞住
回國後碰到幾個病例
實在沒法子跟病人介紹怎麼在台灣找到夠大膽的放射科醫師或者心臟內科醫師一起來做這個
國外已經行之多年證實有效的尖端治療
這幾年的論文
更發現這個毛病的源頭
搞不好是所謂的nutcracker syndrome ( phenomenon )
使用靜脈支架搞不好是個好的選擇


您可以發現在置放支架之前整個骨盆腔以及後腹腔還有性腺靜脈全部嚴重逆流漲大
一旦解決這個靜脈壓迫症
這些討人厭的靜脈逆流竟然全部消失不見了
真希望
這幾年我們也可以發展出這個技術
讓我不再很難面對這類的求診患者
最艱難的要算是會陰部部位的靜脈曲張
初初看到這類的靜脈曲張的時候
每每覺得很奇怪
咦, 怎麼有人的靜脈曲張是長在臀部或腹股溝根部或外陰部
超音波下面還會看到奇怪漲大的淺層下腹壁上靜脈甚至其他怪形怪狀無以名之的靜脈叢
就在皮膚下面張牙舞爪
更誇張的是還會發現病人的大隱靜脈與股靜脈交接口的瓣膜功能是正常的
以前我們老師們哪裡管病人的靜脈曲張是怎麼來的
一律叫我們將大隱靜脈拿掉就算是治療完成
這幾年總算血管外科在這個領域比較爭氣
漸漸可以找到靜脈曲張這個病的壓力源頭
靜脈曲張的治療變成是將靜脈高壓的原因去除
而非單純美觀考量
可是對於女生的骨盆腔充血症候群或者男生的精索靜脈曲張
大家還是侷限在
不影響生活不痛不造成不孕
就不需處理
最近在網路上找到一個學會組織
國際骨盆痛學會( international pelvic pain society )
才有些明瞭
骨盆腔充血症候群實在是許多已婚多產婦女的難以啟齒的痛苦
她們來門診吞吞吐吐不只是擔心大腿根部外陰部腹股溝臀部的靜脈叢
更多的是月經期間的下腹漲痛及postcoital pain, dyspareunia等難以想像的疼痛
我回憶以前在學會上聽到哈佛醫學院的一位年輕放射科醫師
特別分析了他們最近幾年治療骨盆充血症候群的成績
說來說去就是一個栓塞治療
將栓子經由下腔靜脈左側腎靜脈
將左側性腺靜脈塞住
回國後碰到幾個病例
實在沒法子跟病人介紹怎麼在台灣找到夠大膽的放射科醫師或者心臟內科醫師一起來做這個
國外已經行之多年證實有效的尖端治療
這幾年的論文
更發現這個毛病的源頭
搞不好是所謂的nutcracker syndrome ( phenomenon )
使用靜脈支架搞不好是個好的選擇
您可以發現在置放支架之前整個骨盆腔以及後腹腔還有性腺靜脈全部嚴重逆流漲大
一旦解決這個靜脈壓迫症
這些討人厭的靜脈逆流竟然全部消失不見了
真希望
這幾年我們也可以發展出這個技術
讓我不再很難面對這類的求診患者
2009年12月25日 星期五
硬化治療的效果真的那麼好嗎????
這幾個禮拜真奇怪
一大堆病人擠到門診來要求處理靜脈曲張
要嗎隔壁賣衣服介紹的賣水果介紹的要嗎親戚介紹的要嗎那個護理長介紹的要嗎什麼復健科皮膚科神經外科骨科醫師感染科醫師...介紹的
還有單位機關先派一個人來治療看看的
再來就是會冒出一兩個不知到從那個網路上得知來探路的
病情均不一樣
有人是蜘蛛型靜脈
有人是網狀靜脈
有人是枝幹型的靜脈曲張
有人是主幹型的靜脈曲張合併或者不合併穿通靜脈的問題
有人則是靜脈阻塞後症候群慢性靜脈高壓症淋巴水腫蜂窩組織炎
蜘蛛型靜脈曲張與網狀靜脈在我們分院幾乎已經變成標準治療
根本不需要任何的靜脈血管檢查
直接針對病患絕對醜陋彎曲變形漲大的小型靜脈曲張血管注射我們的硬化劑配方或者鹽水針
總能在一兩次的門診治療完畢
病人往往可以在治療後一兩個禮拜後明顯的感覺到
原先的血管叢幾乎都可以得到很不錯的消除
主幹型的靜脈曲張我則以鼓勵手術或者雷射治療為主
沒辦法自費使用雷射光纖手術者我則以靜脈剝除手術加上顯微迷你靜脈鉤除手術或者內視鏡手術代替
效果也非常理想
比起以前動輒五六個三四五公分的傷口已經改良很多了
至於單純型枝幹型的靜脈曲張或者是外院雷射或維納斯手術或靜脈抽除手術後早期復發的患者
我一般也是建議做門診小手術將沒有處理的穿通靜脈結紮配合顯微迷你靜脈剝除手術或者配合內視鏡手術處理
只可惜
大多數被介紹來的患者幾乎都是指定要做硬化治療
" 那個市場賣菜阿婆說, 根本不用開刀, 不用去到X尾, 來你這裡打針就好了...."
" 我親戚說, 不需要麻醉只要打幾針一個月就消光光了..."
" 我同事說, 不用選擇自費的雷射手術或是內視鏡手術, 打針隔一個禮拜再擠擠血塊就會全好了..."
根本我的專業建議全部被我之前成功治療過的病人踐踏的一無是處
我幾乎已經認清
會來分院處理靜脈曲張的病人幾乎都是心裡打定主意要來做硬化治療的囉
也不需太浪費唇舌
來了就上就對了
看著今天回診的幾個上個禮拜將我們幾個人快操壞的幾個患者
咦
有人一進門就喊痛喊腫
可是靜脈曲張血管瘤卻都沒見著了
原來是抱怨上次打完針我們緊緊的束上彈性繃帶著實讓他們吃了一些苦頭
再隔一天就不大痛了
當然
做完硬化治療最重要的是好好的抬腿按摩及壓迫
只要第一天做得好
接下來一個禮拜幾乎輕鬆的穿上有些治療效果的彈性襪即可
有人一進門就發現他走路一蹺一蹺
原來上週打完針
他沒遵從醫囑
回家洗澡就將繃帶解開了
以為自己在彈上去就好了
結果壓迫力道不足
血管瘤就變成疼痛性硬塊
又要出動我們出名的米勒靜脈鉤
將他已經變成靜脈炎的血管瘤透過一兩個小小傷口鉤除
再將裡面的一些血腫塊壓除
總是要費一些手腳才能在一兩個禮拜後看到效果
不過我相信等到小傷口自動癒合
硬塊消失
他們又要來門診吵著做另外一隻腳了...
最困難的是慢性淋巴水腫慢性靜脈高壓或者慢性靜脈阻塞後症候群的患者
看著反覆發作的腳疼痛紅腫
潰爛破皮
水腫不退
我有些想舉棋投降
我除了保守的以彈性襪彈性繃帶藥膏抗生素治療之外
我想慢慢的我們還是必須發展靜脈內的處置
可能是靜脈內支架
可能是靜脈瓣移植
可能是搭配必要性的局部靜脈剝除或者是太大的穿通靜脈的結紮
還有改採積極的態度處理病人下肢深層靜脈狹窄逆流的問題
可能還是我目前必須著手進行的方向
一大堆病人擠到門診來要求處理靜脈曲張
要嗎隔壁賣衣服介紹的賣水果介紹的要嗎親戚介紹的要嗎那個護理長介紹的要嗎什麼復健科皮膚科神經外科骨科醫師感染科醫師...介紹的
還有單位機關先派一個人來治療看看的
再來就是會冒出一兩個不知到從那個網路上得知來探路的
病情均不一樣
有人是蜘蛛型靜脈
有人是網狀靜脈
有人是枝幹型的靜脈曲張
有人是主幹型的靜脈曲張合併或者不合併穿通靜脈的問題
有人則是靜脈阻塞後症候群慢性靜脈高壓症淋巴水腫蜂窩組織炎
蜘蛛型靜脈曲張與網狀靜脈在我們分院幾乎已經變成標準治療
根本不需要任何的靜脈血管檢查
直接針對病患絕對醜陋彎曲變形漲大的小型靜脈曲張血管注射我們的硬化劑配方或者鹽水針
總能在一兩次的門診治療完畢
病人往往可以在治療後一兩個禮拜後明顯的感覺到
原先的血管叢幾乎都可以得到很不錯的消除
主幹型的靜脈曲張我則以鼓勵手術或者雷射治療為主
沒辦法自費使用雷射光纖手術者我則以靜脈剝除手術加上顯微迷你靜脈鉤除手術或者內視鏡手術代替
效果也非常理想
比起以前動輒五六個三四五公分的傷口已經改良很多了
至於單純型枝幹型的靜脈曲張或者是外院雷射或維納斯手術或靜脈抽除手術後早期復發的患者
我一般也是建議做門診小手術將沒有處理的穿通靜脈結紮配合顯微迷你靜脈剝除手術或者配合內視鏡手術處理
只可惜
大多數被介紹來的患者幾乎都是指定要做硬化治療
" 那個市場賣菜阿婆說, 根本不用開刀, 不用去到X尾, 來你這裡打針就好了...."
" 我親戚說, 不需要麻醉只要打幾針一個月就消光光了..."
" 我同事說, 不用選擇自費的雷射手術或是內視鏡手術, 打針隔一個禮拜再擠擠血塊就會全好了..."
根本我的專業建議全部被我之前成功治療過的病人踐踏的一無是處
我幾乎已經認清
會來分院處理靜脈曲張的病人幾乎都是心裡打定主意要來做硬化治療的囉
也不需太浪費唇舌
來了就上就對了
看著今天回診的幾個上個禮拜將我們幾個人快操壞的幾個患者
咦
有人一進門就喊痛喊腫
可是靜脈曲張血管瘤卻都沒見著了
原來是抱怨上次打完針我們緊緊的束上彈性繃帶著實讓他們吃了一些苦頭
再隔一天就不大痛了
當然
做完硬化治療最重要的是好好的抬腿按摩及壓迫
只要第一天做得好
接下來一個禮拜幾乎輕鬆的穿上有些治療效果的彈性襪即可
有人一進門就發現他走路一蹺一蹺
原來上週打完針
他沒遵從醫囑
回家洗澡就將繃帶解開了
以為自己在彈上去就好了
結果壓迫力道不足
血管瘤就變成疼痛性硬塊
又要出動我們出名的米勒靜脈鉤
將他已經變成靜脈炎的血管瘤透過一兩個小小傷口鉤除
再將裡面的一些血腫塊壓除
總是要費一些手腳才能在一兩個禮拜後看到效果
不過我相信等到小傷口自動癒合
硬塊消失
他們又要來門診吵著做另外一隻腳了...
最困難的是慢性淋巴水腫慢性靜脈高壓或者慢性靜脈阻塞後症候群的患者
看著反覆發作的腳疼痛紅腫
潰爛破皮
水腫不退
我有些想舉棋投降
我除了保守的以彈性襪彈性繃帶藥膏抗生素治療之外
我想慢慢的我們還是必須發展靜脈內的處置
可能是靜脈內支架
可能是靜脈瓣移植
可能是搭配必要性的局部靜脈剝除或者是太大的穿通靜脈的結紮
還有改採積極的態度處理病人下肢深層靜脈狹窄逆流的問題
可能還是我目前必須著手進行的方向
2009年12月17日 星期四
硬化治療後出現的疼痛靜脈瘤腫塊
說到靜脈曲張的硬化治療
大家都知道要跑到出名的X尾的小診所
那個兩個月前跑到那裡做硬化治療的阿婆
我不知道他是怎麼打聽到我的
一來門診就苦著一張臉
摸著疼痛腫脹的靜脈瘤
痛罵該醫師亂搞一通
其實, 事情都是這樣
以前醫師還不熟悉這些硬化藥物之前
硬化治療沒出現硬塊就不叫硬化治療了
我稍一打聽
果然他因為治療後疼痛就沒去就診
馬上到處打聽
跑來我的門診求醫
我趕緊跟他說
因為你沒有去複診所以該醫師沒機會幫你解決困擾
您怎麼知道
該醫師接下來不會處理妥當呢
阿婆無言
反正我還是請教她的意見
希望她同意讓我有機會將他腫脹發炎的靜脈瘤
用迷你靜脈剝除手術的方法將他腫脹的血管瘤連同裡面的所有血塊
盡量拿掉擠出
並且開立給她抗凝血劑預防靜脈栓塞
我只用了兩個小傷口各約0.5-1cm
就拿掉大條的血管瘤及一大堆血塊
在門診花了我約十分鐘
之後阿婆的腳被我緊緊的用彈性繃帶紮住
警告她不可隨意打開
一個禮拜回來追蹤
之後兩個禮拜回來
之後一個月回來
兩個月過去
哈
所有的腫塊消失
所有的靜脈瘤消失
看著病人滿意的眼神
我趕快跟她說
您看
硬化治療還是很有效的吧
只要小小兩個傷口做後續處理
根本不輸開刀喔....
大家都知道要跑到出名的X尾的小診所
那個兩個月前跑到那裡做硬化治療的阿婆
我不知道他是怎麼打聽到我的
一來門診就苦著一張臉
摸著疼痛腫脹的靜脈瘤
痛罵該醫師亂搞一通
其實, 事情都是這樣
以前醫師還不熟悉這些硬化藥物之前
硬化治療沒出現硬塊就不叫硬化治療了
我稍一打聽
果然他因為治療後疼痛就沒去就診
馬上到處打聽
跑來我的門診求醫
我趕緊跟他說
因為你沒有去複診所以該醫師沒機會幫你解決困擾
您怎麼知道
該醫師接下來不會處理妥當呢
阿婆無言
反正我還是請教她的意見
希望她同意讓我有機會將他腫脹發炎的靜脈瘤
用迷你靜脈剝除手術的方法將他腫脹的血管瘤連同裡面的所有血塊
盡量拿掉擠出
並且開立給她抗凝血劑預防靜脈栓塞
我只用了兩個小傷口各約0.5-1cm
就拿掉大條的血管瘤及一大堆血塊
在門診花了我約十分鐘
之後阿婆的腳被我緊緊的用彈性繃帶紮住
警告她不可隨意打開
一個禮拜回來追蹤
之後兩個禮拜回來
之後一個月回來
兩個月過去
哈
所有的腫塊消失
所有的靜脈瘤消失
看著病人滿意的眼神
我趕快跟她說
您看
硬化治療還是很有效的吧
只要小小兩個傷口做後續處理
根本不輸開刀喔....
2009年11月27日 星期五
固執的老先生...放著潰瘍不管
有個門診的老先生快九十歲了
他的腳有三個潰瘍
大家都說他的循環不好
所以傷口好不起來
要慢慢換藥
傷口才能慢慢收口
這個老先生拿出當兵時候的精神
有空就來門診換藥
有一次碰到我的門診
我一看就知道這三個潰瘍根本就是靜脈曲張引起的靜脈性潰瘍
有一條位在脛骨旁邊的穿通靜脈橫過整個脛骨
造成腳背以及外踝地方的皮膚潰瘍
另外內踝的地方
可能也有嚴重的穿通靜脈造成裂了一個四公分長的潰瘍
我花了一些唇舌希望老先生可以考慮讓我接手幫他開刀
讓傷口好得快一些
半年過去了
等到他再回來門診換藥時
我看到傷口上橘紅色的藥膏
就知道他又聽信了某某醫院的醫師建議買了他們家自己調的自費藥膏
可以長肉生皮
迅速癒合傷口...
這次可能老先生換藥換醫師換得都煩了
答應我隔天來做個小手術
我使用超音波找到脛骨旁筋膜下的大型穿通靜脈以及內踝附近的另一條大型穿通靜脈
然後使用硬化劑做已經發黑變硬的枝幹靜脈瘤做硬化治療
手術在局部麻醉下進行不到二十分鐘就好了
相信這樣的處理
可以非常有效的改善他患肢的表淺靜脈壓力
對於這類的靜脈潰瘍
會有決定性的幫助
他的腳有三個潰瘍
大家都說他的循環不好
所以傷口好不起來
要慢慢換藥
傷口才能慢慢收口
這個老先生拿出當兵時候的精神
有空就來門診換藥
有一次碰到我的門診
我一看就知道這三個潰瘍根本就是靜脈曲張引起的靜脈性潰瘍
有一條位在脛骨旁邊的穿通靜脈橫過整個脛骨
造成腳背以及外踝地方的皮膚潰瘍
另外內踝的地方
可能也有嚴重的穿通靜脈造成裂了一個四公分長的潰瘍
我花了一些唇舌希望老先生可以考慮讓我接手幫他開刀
讓傷口好得快一些
半年過去了
等到他再回來門診換藥時
我看到傷口上橘紅色的藥膏
就知道他又聽信了某某醫院的醫師建議買了他們家自己調的自費藥膏
可以長肉生皮
迅速癒合傷口...
這次可能老先生換藥換醫師換得都煩了
答應我隔天來做個小手術
我使用超音波找到脛骨旁筋膜下的大型穿通靜脈以及內踝附近的另一條大型穿通靜脈
然後使用硬化劑做已經發黑變硬的枝幹靜脈瘤做硬化治療
手術在局部麻醉下進行不到二十分鐘就好了
相信這樣的處理
可以非常有效的改善他患肢的表淺靜脈壓力
對於這類的靜脈潰瘍
會有決定性的幫助
2009年9月21日 星期一
成功的慢性靜脈高血壓處理, 才是解決病人復發下肢蜂窩組織炎的唯一辦法
記得之前的市場阿婆嗎?
她的腳被當作蜂窩組織炎壞死性筋膜炎打了好久的抗生素開了刀還是又紅又腫
還好新上任的感染科主任將她轉介來血管外科希望我們做個超音波檢查一下是否有潛藏的靜脈區張及靜脈高壓症
您看她的腳因為腫脹發炎看不出來甚麼膨大的靜脈
可是在超音波下卻可以看到明顯的穿通靜脈以及密密麻麻的皮下靜脈曲張
我在病人轉來本科用了兩週的抗生素後仍然未見改善的時候決定開刀進去結紮造成她下肢靜脈炎靜脈高壓症的穿通靜脈順便將可以拿掉的靜脈叢拿掉
而原本因為發炎被開過刀卻依然腫脹不堪的傷口
我則選擇沒有縫合以免又造成皮膚邊緣因為過大的張力壞死而將傷口變得更難處理
病人 每次在我查房時總是罵我罵到臭頭
怪我放著她傷口那麼大就趕她出院了
兩個多月的傷口照顧漫漫長路
慢慢的傷口消炎了
腫脹的肌肉及皮下組織的淋巴水腫消腫不見了
我們使用含有銀離子殺菌功能的海藻棉每日免費幫她換一次藥
竟然傷口不需補皮就兩邊靠在一起自動癒合了
阿婆高興的一直介紹市場的病人來
口口聲聲的說有許多沒良心的朋友嚇她那樣嚴重的傷口會後來整枝腳截肢
感謝我們救了她的腳
我勸她把另一隻靜脈瘤更大的右腳靜脈區張也開刀拿掉她卻嚇得要命
哈
只要沒發炎以及嚴重症狀
我想還可以撐好幾年吧
可是很難講會不會現在沒事的右腳又發作起來
嗯
有問題還是早一點解決囉
2009年9月10日 星期四
那個愁眉苦臉的年輕媽媽
哈, 這個媽媽終於笑臉迎人了
從第一次來門診因為嚴重表淺靜脈曲張拖了三年多沒有處理
這一次發現原先靜脈瘤的地方都變成一大陀發硬發紅疼痛腫塊
跑來要找以前看過他的學長醫師
可惜學長已經離職往富爸爸教過我們一定不可忘記的道路...別老是作人家的員工替人賺錢
卻一天到晚擔心被解雇...的正確方向前進了
我請他坐下來
試圖希望他發現我日益發福的身軀有些學長的影子
我注意到這個帶著還念幼稚園小班的小女生的媽媽的靜脈瘤竟然在幾天之內完全阻塞從腳踝內側延伸到腹股溝令人詫異
有些擔心是否已經進展到深層靜脈栓塞
以往主任教我們的這類病人迅速給予抗凝血劑再加上輕微止痛劑一兩個禮拜內可以溶解的血塊就會溶掉
不會溶解的血塊不是變成鈣化無足輕重的纖維質要嗎就是被身體吸收完全不見
我奉行這樣的治療許多年
也嘗試直接在血栓上打血栓溶解劑
累積了一些經驗
基本上效果不錯
只是治療期間拖得有些久
這幾年我都選擇直接破壞
趁著血栓還沒黏緊血管壁之前盡量全部擠出來
配合迷你靜脈剝除的技巧
我可以用一公分不到的傷口拿掉病人發炎的血管瘤超過十公分長
沒想到分享完我的經驗
這個媽媽梨花帶雨無法自己也無法再繼續討論是否要在門診當場給她.....
還好我隔壁診間的醫師伯伯常關診不看
我請他到隔壁冷靜思考一下
我則跟門診護士在診間逗著小女孩玩
過了十多分鐘她終於決定接受我的建議
在門診用了二十毫升的麻藥
將發炎漲痛的血管以及血塊利用不到一公分的兩個小小傷口盡量清除
拿掉約半碗的血栓及兩大條超過十公分的血管瘤血管
我做好手術後妥善的壓迫性包紮後
請他一個禮拜後回診
交代他一定要吃完我開給她的消炎藥及抗凝血劑
下週一定要回來做超音波及抗凝血劑藥效的監測
隔一週他還是帶著小女兒
很快的回應我上週做的手術隔天馬上讓他原先疼痛的大小腿完全不痛了
原本熱烘烘的血管瘤也因為手術後不見的不見不痛了
還在的也只剩下原先不到一半的硬塊/硬索
這次我給他一個月的藥
請他今天回診
總算我看到一個笑容燦爛的年輕美麗臉龐
他的血栓靜脈瘤已經縮的不到半公分寬了幾乎摸不到了
她笑笑的問我說
那另外一隻嚴重靜脈瘤的腳可否也故意打硬化劑讓他變成血栓靜脈炎之後再用這次的方法輕鬆解決
我哩咧.....
從第一次來門診因為嚴重表淺靜脈曲張拖了三年多沒有處理
這一次發現原先靜脈瘤的地方都變成一大陀發硬發紅疼痛腫塊
跑來要找以前看過他的學長醫師
可惜學長已經離職往富爸爸教過我們一定不可忘記的道路...別老是作人家的員工替人賺錢
卻一天到晚擔心被解雇...的正確方向前進了
我請他坐下來
試圖希望他發現我日益發福的身軀有些學長的影子
我注意到這個帶著還念幼稚園小班的小女生的媽媽的靜脈瘤竟然在幾天之內完全阻塞從腳踝內側延伸到腹股溝令人詫異
有些擔心是否已經進展到深層靜脈栓塞
以往主任教我們的這類病人迅速給予抗凝血劑再加上輕微止痛劑一兩個禮拜內可以溶解的血塊就會溶掉
不會溶解的血塊不是變成鈣化無足輕重的纖維質要嗎就是被身體吸收完全不見
我奉行這樣的治療許多年
也嘗試直接在血栓上打血栓溶解劑
累積了一些經驗
基本上效果不錯
只是治療期間拖得有些久
這幾年我都選擇直接破壞
趁著血栓還沒黏緊血管壁之前盡量全部擠出來
配合迷你靜脈剝除的技巧
我可以用一公分不到的傷口拿掉病人發炎的血管瘤超過十公分長
沒想到分享完我的經驗
這個媽媽梨花帶雨無法自己也無法再繼續討論是否要在門診當場給她.....
還好我隔壁診間的醫師伯伯常關診不看
我請他到隔壁冷靜思考一下
我則跟門診護士在診間逗著小女孩玩
過了十多分鐘她終於決定接受我的建議
在門診用了二十毫升的麻藥
將發炎漲痛的血管以及血塊利用不到一公分的兩個小小傷口盡量清除
拿掉約半碗的血栓及兩大條超過十公分的血管瘤血管
我做好手術後妥善的壓迫性包紮後
請他一個禮拜後回診
交代他一定要吃完我開給她的消炎藥及抗凝血劑
下週一定要回來做超音波及抗凝血劑藥效的監測
隔一週他還是帶著小女兒
很快的回應我上週做的手術隔天馬上讓他原先疼痛的大小腿完全不痛了
原本熱烘烘的血管瘤也因為手術後不見的不見不痛了
還在的也只剩下原先不到一半的硬塊/硬索
這次我給他一個月的藥
請他今天回診
總算我看到一個笑容燦爛的年輕美麗臉龐
他的血栓靜脈瘤已經縮的不到半公分寬了幾乎摸不到了
她笑笑的問我說
那另外一隻嚴重靜脈瘤的腳可否也故意打硬化劑讓他變成血栓靜脈炎之後再用這次的方法輕鬆解決
我哩咧.....
2009年9月7日 星期一
我處理先天性靜脈血管畸形KTWS 的經驗之一
在我還是小醫師的時候
我印象中有些靜脈曲張的患者的發病年齡低
靜脈曲張的位置很奇怪
雖然在超音波下還是發現這些血管許多莫名其妙就鑽進肌肉內的深層靜脈
雖然可以用深層靜脈的高壓傳導到淺層靜脈血管叢來解釋
可是心裡就是覺得奇怪
怎麼這麼年輕就造成這種穿通靜脈瓣膜閉鎖不全引起的下肢靜脈高壓症呢

像我上個月處理的年輕廚師就是這個狀況
小腿及大腿外側明顯的靜脈瘤超音波下面有著三條極大的穿通靜脈
雖然我可以用三個傷口將穿通靜脈作筋膜下結紮再加上內視鏡旋切靜脈刮除刀
病人根本不敢相信一次開刀就將他從小就有的超大靜脈瘤可以這麼簡單的用三個小傷口解決完畢
病人很滿意我們開刀的結果
我心裡卻一直納悶
這是甚麼病呀
靜脈瘤似乎都是發生在大腿的外側後側以及小腿外側
血管瘤的大小卻沒辦法簡單地用所謂的穿通靜脈辦膜閉鎖不全來解釋
這讓我想到是否有些先天疾病可以解釋這種狀況
我google 了一下
發現了兩種惡名昭彰的毛病
一個是Klippel Trenaunay's syndrome ( KTS )
一個是Parkes Weber syndrome ( PWS )
前者著重在只有靜脈與淋巴的異型血管以及下肢骨頭肥大
後者則常有動靜脈間的交通所以比較可能會造成心臟衰竭
這些靜脈曲張或靜脈瘤相信是胎兒時期為發育完全的靜脈系統在出生後與軟組織的血管交通造成的反而與一般認為靜脈曲張是辦膜閉鎖不全關係不大
所以病人家屬問我說這種血管瘤是否在愈年輕的時候作處理會愈簡單有效
我真的不太確定
感覺上在二十歲前處理的病例
影響層面比較單純
開刀也比較容易
至於已經整條腿整圈都影響到的患者
開刀就令人害怕了
所以有一種說法
這類的患者是不是盡量用硬化治療局部處理讓腫瘤縮小就算了呢?
開刀是否會造成血流不止輸血上千呢
呵,
再來查一下...
我印象中有些靜脈曲張的患者的發病年齡低
靜脈曲張的位置很奇怪
雖然在超音波下還是發現這些血管許多莫名其妙就鑽進肌肉內的深層靜脈
雖然可以用深層靜脈的高壓傳導到淺層靜脈血管叢來解釋
可是心裡就是覺得奇怪
怎麼這麼年輕就造成這種穿通靜脈瓣膜閉鎖不全引起的下肢靜脈高壓症呢
像我上個月處理的年輕廚師就是這個狀況
小腿及大腿外側明顯的靜脈瘤超音波下面有著三條極大的穿通靜脈
雖然我可以用三個傷口將穿通靜脈作筋膜下結紮再加上內視鏡旋切靜脈刮除刀
病人根本不敢相信一次開刀就將他從小就有的超大靜脈瘤可以這麼簡單的用三個小傷口解決完畢
病人很滿意我們開刀的結果
我心裡卻一直納悶
這是甚麼病呀
靜脈瘤似乎都是發生在大腿的外側後側以及小腿外側
血管瘤的大小卻沒辦法簡單地用所謂的穿通靜脈辦膜閉鎖不全來解釋
這讓我想到是否有些先天疾病可以解釋這種狀況
我google 了一下
發現了兩種惡名昭彰的毛病
一個是Klippel Trenaunay's syndrome ( KTS )
一個是Parkes Weber syndrome ( PWS )
前者著重在只有靜脈與淋巴的異型血管以及下肢骨頭肥大
後者則常有動靜脈間的交通所以比較可能會造成心臟衰竭
這些靜脈曲張或靜脈瘤相信是胎兒時期為發育完全的靜脈系統在出生後與軟組織的血管交通造成的反而與一般認為靜脈曲張是辦膜閉鎖不全關係不大
所以病人家屬問我說這種血管瘤是否在愈年輕的時候作處理會愈簡單有效
我真的不太確定
感覺上在二十歲前處理的病例
影響層面比較單純
開刀也比較容易
至於已經整條腿整圈都影響到的患者
開刀就令人害怕了
所以有一種說法
這類的患者是不是盡量用硬化治療局部處理讓腫瘤縮小就算了呢?
開刀是否會造成血流不止輸血上千呢
呵,
再來查一下...
2009年9月6日 星期日
恐怖的KTS...
KTS ( Klippel-Trenaunay syndrome ) 是做靜脈曲張的醫師最有挑戰性的病之一
他是廣泛性的微血管靜脈淋巴系統異常
病人可以表現出皮膚葡萄酒色斑塊及成坨的靜脈瘤有時還會造成該側肢體肥大腫脹
比較先進的檢查
可以利用16切以上的MDCT或核磁共振血管攝影
一個檢查就可以清楚此病侵犯的範圍方便制訂接下來的治療計畫
專科醫師治療此病的責任在處理可能會產生嚴重併發症的表淺靜脈問題
所以該做雷射硬化劑或是內視鏡旋切手術等治療都是可以的
我遇過一些疑似病例
我還記得有一個還信誓旦旦的說是小時候某一次感冒後才變成那樣
基本上 即使發生嚴重靜脈栓塞病人幾乎還是可以跟疾病相處無虞
這個毛病容易在整形外科被當成海綿狀靜脈瘤開刀掉了
基本上也可以啦
醫師就是把難看的或是快磨破皮的出血的或是血栓的靜脈叢拿掉就是了
只是開刀的手法不太一樣而已...
今天我在東區分院看的病例
已經被診斷為KTS
雖然沒有明顯的葡萄酒色素斑塊
可是以病人帶來的在美國所做的核磁掃瞄來看
整個後腹腔已經被許多莫名的靜脈瘤包圍了
大腿後側及外側, 側腰部, 臀部會陰部還有整條小腿及腳幾乎一整圈的肥大血管
讓這個年輕人幾乎無法離開客製化的彈性襪過日子
看著美國不知哪家公司所做的壓迫性彈性襪
只有一隻腳卻可以延伸到病人的腰及臀部
這豈不是我最夢寐以求最理想的術後彈性襪嗎
台灣怎麼沒有公司可以處理呢
病人的問題是小腿肌肉明顯萎縮
讓他無法離開柺杖走路
雖然美國的復健醫師的確安排了許多復健動作讓他的小腿及大腿肌肉明顯的變得比較有力
可是對於這些數量巨大無法想像的血管瘤
連美國醫師也束手無策
只能建議穿穿彈性褲襪罷了
真的也是一個讓醫師沒力的病嗎
病人父親很耐心的問了許多非常深入的問題
也認真的聽了我的講法
哈, 其實我就是想要組一個team care 來處理這種困難病例
我勸病人父親沒必要還千里迢迢的跑到美國做復健
台灣沒有能力作復健嗎? 我才不信
奇怪的是我搜索空腸還是想不出來為什麼這個並會造成小腿及腳的肌肉萎縮????
我更有興趣的是參與這個team care
醫師拿出擔當及現代所知的一切醫療辦法
徹底解決病人可能一輩子的痛苦
而我也可以讓自己不會一直在日復一日
routine 的工作上不知所終
我心理宣誓 我願意窮我的可能時間來做一個適合這位患者的先進治療計畫
我不相信也不願意
這個毛病我看了好多個卻都只能舉白旗投降
他是廣泛性的微血管靜脈淋巴系統異常
病人可以表現出皮膚葡萄酒色斑塊及成坨的靜脈瘤有時還會造成該側肢體肥大腫脹
比較先進的檢查
可以利用16切以上的MDCT或核磁共振血管攝影
一個檢查就可以清楚此病侵犯的範圍方便制訂接下來的治療計畫
專科醫師治療此病的責任在處理可能會產生嚴重併發症的表淺靜脈問題
所以該做雷射硬化劑或是內視鏡旋切手術等治療都是可以的
我遇過一些疑似病例
我還記得有一個還信誓旦旦的說是小時候某一次感冒後才變成那樣
基本上 即使發生嚴重靜脈栓塞病人幾乎還是可以跟疾病相處無虞
這個毛病容易在整形外科被當成海綿狀靜脈瘤開刀掉了
基本上也可以啦
醫師就是把難看的或是快磨破皮的出血的或是血栓的靜脈叢拿掉就是了
只是開刀的手法不太一樣而已...
今天我在東區分院看的病例
已經被診斷為KTS
雖然沒有明顯的葡萄酒色素斑塊
可是以病人帶來的在美國所做的核磁掃瞄來看
整個後腹腔已經被許多莫名的靜脈瘤包圍了
大腿後側及外側, 側腰部, 臀部會陰部還有整條小腿及腳幾乎一整圈的肥大血管
讓這個年輕人幾乎無法離開客製化的彈性襪過日子
看著美國不知哪家公司所做的壓迫性彈性襪
只有一隻腳卻可以延伸到病人的腰及臀部
這豈不是我最夢寐以求最理想的術後彈性襪嗎
台灣怎麼沒有公司可以處理呢
病人的問題是小腿肌肉明顯萎縮
讓他無法離開柺杖走路
雖然美國的復健醫師的確安排了許多復健動作讓他的小腿及大腿肌肉明顯的變得比較有力
可是對於這些數量巨大無法想像的血管瘤
連美國醫師也束手無策
只能建議穿穿彈性褲襪罷了
真的也是一個讓醫師沒力的病嗎
病人父親很耐心的問了許多非常深入的問題
也認真的聽了我的講法
哈, 其實我就是想要組一個team care 來處理這種困難病例
我勸病人父親沒必要還千里迢迢的跑到美國做復健
台灣沒有能力作復健嗎? 我才不信
奇怪的是我搜索空腸還是想不出來為什麼這個並會造成小腿及腳的肌肉萎縮????
我更有興趣的是參與這個team care
醫師拿出擔當及現代所知的一切醫療辦法
徹底解決病人可能一輩子的痛苦
而我也可以讓自己不會一直在日復一日
routine 的工作上不知所終
我心理宣誓 我願意窮我的可能時間來做一個適合這位患者的先進治療計畫
我不相信也不願意
這個毛病我看了好多個卻都只能舉白旗投降
2009年8月17日 星期一
美國奶奶的靜脈曲張
今天來了一個教英文的美國奶奶
病人還沒進來我先是覺得病人的姓很奇怪
哈
門一開竟然是個外國奶奶
這幾天連續看到兩個澳洲的救災物資捐助代表都說著一口流利的國語
我劈頭第一句話就是開玩笑的問他說" I hope you can speak Chinese ! "
天曉得自從我老婆的幾個外國學生一個個回去美國或轉往大陸學習中文後
我已經非常久沒有跟外國人單獨對話啦!
( 當然, 跟菲律賓人印度人韓國人日本人講英文不算... )
操著有些生疏的英文總算問出來他是因為別的醫師介紹來看我的門診
其實他在內科風濕科心臟科骨科轉來轉去
就一直在處理腳水腫酸痛的問題
當然看到噸位大一些的奶奶腳腫似乎會先想到與心臟呀, 腎臟呀或是莫名其妙的淋巴水腫有關
可是看到小腿發紅佈滿紫紅色的蜘蛛靜脈與網狀靜脈
雖然沒有看到他皮膚下主幹靜脈浮出的情形幾乎可以斷定病人還是以慢性靜脈高壓的表現最有可能
壞就壞在內科早已經幫忙做了周邊靜脈檢查
可是所有做靜脈曲張的醫師都知道
好像還沒碰過一個心臟內科醫師做的周邊靜脈檢查可以供作靜脈曲張診斷以及治療的參考
他們多半只是冷冷的在報告上註明沒有深層靜脈栓塞而已
根本不會去找病人靜脈澎出的源頭血管
哈,
所以我很快知道病人以為大靜脈沒事
她自己做了功課以為做了靜脈內雷射就可以解決她水腫血管漲大酸痛夜間抽筋的問題
這讓我感到不意外
許多台灣的患者也是以為他的嚴重靜脈曲張也是做了靜脈雷射
局部麻醉簡簡單單就可以完成了
我花了快三十分鐘的時間拿出跟學生上課的精神又是畫圖又是圖解地幫他解釋了一下他的靜脈高壓狀況
也許我講得有些複雜再加上他覺得無法我們全民健康保險給付的自費雷射耗材必須與她的丈夫商量
不過他一直誇獎我可以全程用英文與他對談讓他放心清楚
( 讓我聽起來很像以前英文會話老師摸著我的頭說您講得很棒.....一樣虛虛的感覺...哈哈哈.. )
最後我拿出我在國家網路醫院的習慣建議他尋找2nd opinion
他也毫無保留的說他一定會
有人介紹他" 成功" 醫院...看了他辛苦從皮包撈出來的紙條
Chung-Gong Hospital
哈
原來是
Chang-Geng Memorial H. 長庚醫院 CGMH
反正我也搞不清楚是漢語拼音還是通用拼音
可憐的外國人
在台灣被這兩種拼音搞死了
希望這幾年教育部可以真正統一一下我們的拼音方法
不然就是yahoo字典學學台灣郵政同時顯現通用拼音與漢語拼音供人選用
也才不會出現一個第三種或是第四種第五種以上的拼音讓人猜不透
也希望他可以去長庚得到滿意的答案
病人還沒進來我先是覺得病人的姓很奇怪
哈
門一開竟然是個外國奶奶
這幾天連續看到兩個澳洲的救災物資捐助代表都說著一口流利的國語
我劈頭第一句話就是開玩笑的問他說" I hope you can speak Chinese ! "
天曉得自從我老婆的幾個外國學生一個個回去美國或轉往大陸學習中文後
我已經非常久沒有跟外國人單獨對話啦!
( 當然, 跟菲律賓人印度人韓國人日本人講英文不算... )
操著有些生疏的英文總算問出來他是因為別的醫師介紹來看我的門診
其實他在內科風濕科心臟科骨科轉來轉去
就一直在處理腳水腫酸痛的問題
當然看到噸位大一些的奶奶腳腫似乎會先想到與心臟呀, 腎臟呀或是莫名其妙的淋巴水腫有關
可是看到小腿發紅佈滿紫紅色的蜘蛛靜脈與網狀靜脈
雖然沒有看到他皮膚下主幹靜脈浮出的情形幾乎可以斷定病人還是以慢性靜脈高壓的表現最有可能
壞就壞在內科早已經幫忙做了周邊靜脈檢查
可是所有做靜脈曲張的醫師都知道
好像還沒碰過一個心臟內科醫師做的周邊靜脈檢查可以供作靜脈曲張診斷以及治療的參考
他們多半只是冷冷的在報告上註明沒有深層靜脈栓塞而已
根本不會去找病人靜脈澎出的源頭血管
哈,
所以我很快知道病人以為大靜脈沒事
她自己做了功課以為做了靜脈內雷射就可以解決她水腫血管漲大酸痛夜間抽筋的問題
這讓我感到不意外
許多台灣的患者也是以為他的嚴重靜脈曲張也是做了靜脈雷射
局部麻醉簡簡單單就可以完成了
我花了快三十分鐘的時間拿出跟學生上課的精神又是畫圖又是圖解地幫他解釋了一下他的靜脈高壓狀況
也許我講得有些複雜再加上他覺得無法我們全民健康保險給付的自費雷射耗材必須與她的丈夫商量
不過他一直誇獎我可以全程用英文與他對談讓他放心清楚
( 讓我聽起來很像以前英文會話老師摸著我的頭說您講得很棒.....一樣虛虛的感覺...哈哈哈.. )
最後我拿出我在國家網路醫院的習慣建議他尋找2nd opinion
他也毫無保留的說他一定會
有人介紹他" 成功" 醫院...看了他辛苦從皮包撈出來的紙條
Chung-Gong Hospital
哈
原來是
Chang-Geng Memorial H. 長庚醫院 CGMH
反正我也搞不清楚是漢語拼音還是通用拼音
可憐的外國人
在台灣被這兩種拼音搞死了
希望這幾年教育部可以真正統一一下我們的拼音方法
不然就是yahoo字典學學台灣郵政同時顯現通用拼音與漢語拼音供人選用
也才不會出現一個第三種或是第四種第五種以上的拼音讓人猜不透
也希望他可以去長庚得到滿意的答案
2009年4月9日 星期四
靜脈曲張發炎當成壞死性筋膜炎 這是會發生的.....
我最常發現的靜脈曲張發炎常常被病人及感染科醫師當成蜂窩組織炎治療
可是如果這個病人因為雙腳發炎腫痛跑到骨外科
卻被當成壞死性筋膜炎那也不是不會發生
的確壞死性筋膜炎患者也會出現這種發炎腫痛的症狀
可是一般我們會加上軟組織超音波或是電腦斷層來做鑑別診斷
當然會看到組織發炎或是筋膜附近有膿包的狀況
這個病例只有看到漲大的大隱靜脈
沒有深層靜脈阻塞影響動脈血流
也沒有膿包在筋膜附近
筋膜切開手術不知道是否必要
我想這是不是個容易診斷的毛病
2009年3月14日 星期六
陰唇靜脈曲張
我的印象中有好幾次來做靜脈曲張手術的患者
在手術室的時候才發現患者的靜脈曲張除了在正常的大腿小腿內外側之外
在患者的下腹部以及陰部皮膚表面也有大小不等的靜脈曲張
尤其陰部皮膚由於血管很淺
讓這些青綠色浮出的血管非常明顯
偏偏這個位置就是一般人的尷尬位置
即使來靜脈曲張的專門門診時常還不敢跟醫師說
一直到治療時撩起裙子或是手術消毒時才發現
其實這類的靜脈曲張與男生的精索靜脈曲張係出同源
往往是睪丸靜脈或是卵巢靜脈出了問題才出現這些血管
男生的精索靜脈曲張大概就是在疼痛或是擔心影響不孕時找泌尿外科醫師做手術剝除
在國外開會時有哈佛的放射科醫師以血管內的技術做卵巢或是睪丸靜脈栓塞來治療也有很棒的療效
所以這類靜脈曲張事實上還是可以用超音波或是靜脈攝影找出壞掉的血管由源頭來做處理
似乎比較是對的
如果仿造泌尿外科的手術方法
我也可以使用雷射顯微手術做迷你靜脈剝除
只是...在外陰部上做手術
我又不是婦產科醫師, Orz.....
所以我們將問題弄簡單一點
我嘗試使用硬化劑配合下上腹壁靜脈與股靜脈開口的結紮
似乎也有不錯的結局
只是打完硬化治療後的外陰部靜脈曲張往往由於無法壓迫包紮
容易造成疼痛性硬塊
必須在一週後移除曲張血管內的血塊
那就令我有些尷尬
還好門診護士都是女生
總算可以化解一些病人的不適感
這種疾病無法秀出照片因為沒有病人願意同意拍照
找時間google 看看有沒有類似的照片
再加上一些馬賽克處理應該可以...
在手術室的時候才發現患者的靜脈曲張除了在正常的大腿小腿內外側之外
在患者的下腹部以及陰部皮膚表面也有大小不等的靜脈曲張
尤其陰部皮膚由於血管很淺
讓這些青綠色浮出的血管非常明顯
偏偏這個位置就是一般人的尷尬位置
即使來靜脈曲張的專門門診時常還不敢跟醫師說
一直到治療時撩起裙子或是手術消毒時才發現
其實這類的靜脈曲張與男生的精索靜脈曲張係出同源
往往是睪丸靜脈或是卵巢靜脈出了問題才出現這些血管
男生的精索靜脈曲張大概就是在疼痛或是擔心影響不孕時找泌尿外科醫師做手術剝除
在國外開會時有哈佛的放射科醫師以血管內的技術做卵巢或是睪丸靜脈栓塞來治療也有很棒的療效
所以這類靜脈曲張事實上還是可以用超音波或是靜脈攝影找出壞掉的血管由源頭來做處理
似乎比較是對的
如果仿造泌尿外科的手術方法
我也可以使用雷射顯微手術做迷你靜脈剝除
只是...在外陰部上做手術
我又不是婦產科醫師, Orz.....
所以我們將問題弄簡單一點
我嘗試使用硬化劑配合下上腹壁靜脈與股靜脈開口的結紮
似乎也有不錯的結局
只是打完硬化治療後的外陰部靜脈曲張往往由於無法壓迫包紮
容易造成疼痛性硬塊
必須在一週後移除曲張血管內的血塊
那就令我有些尷尬
還好門診護士都是女生
總算可以化解一些病人的不適感
這種疾病無法秀出照片因為沒有病人願意同意拍照
找時間google 看看有沒有類似的照片
再加上一些馬賽克處理應該可以...
2009年3月8日 星期日
靜脈性潰瘍國內比國外少多了嗎....哼, 我深深懷疑..
昨天的會議
台中醫院的蔡主任說有一個德國醫師問過他治療靜脈性潰瘍的經驗
也問了他病人的平均年齡是幾歲
蔡主任回答說他的病人平均年齡是50-60歲
德國醫師卻告訴他他們醫院的靜脈潰瘍病人平均是70-90歲
而且人數眾多
害得蔡主任一直在思考: 難道是我們國民平均年齡較低導致許多靜脈性潰瘍還沒產生出來人就死掉了
哈
我的看法是應該說台灣人比較操勞或是保養小腿大腿靜脈的方法不得當
導致我們的靜脈性潰瘍比人家早出現1-20年
的確
我的病人族群也落在40-60歲之間
許多年紀輕輕的病人褲腳一撩起來
真的會嚇死人
表示病人不知道自己的下肢靜脈損壞拖著不去治療會變得無法收拾無法恢復成原先有彈性的正常皮膚
我常在門診教育病人
千萬不要等到小腿皮膚發黑變硬變黑才來就診甘願開刀
因為即使成功完美的手術完畢小腿皮膚的彈性與色澤已經恢復不回來了
所以慢性靜脈高壓症實在應該讓我們好好注意研究一番
而不是一味跟著廠商口沫橫飛的鼓吹病人做雷射等好像尖端科技的手術
就跟我昨天的結論講的一樣
"許多醫師幫病人做完靜脈內雷射手術好像解決了病人靜脈的問題了, 可是真的嗎?????"
我相信這個答案再過幾年就可以知道了...
2009年3月7日 星期六
台灣燒燙傷及慢性傷口照護協會演講
星期六早上匆匆忙忙開完三台刀就趕到彰基演講
哈
這竟然是我第一次到彰化基督教醫院
笨笨的不管GPS的建議走在學生時代騎摩托車常跑的省道上
原來省道上的車子已經變得非常少了路旁的景象也改變許多
車況良好
可是在彰基附近卻大塞車
光是迴轉等著進入開會規定的停車場就塞了20分鐘
這還是在路口有三組警員的狀態下才這有這種速度
開會的會場非常熱鬧
參展贊助的廠商以及許多跟傷口照護有關的護理人員工作人員以及志工到處幫忙
彰基連瑪玉講堂的古老靜肅氣氛令人陶醉
可以從空中走廊鳥瞰空中花園盛開的九重葛鳳仙花以及熱鬧的鮮紅色天竹葵
趁著離開會還有十分鐘的空檔
我還跑到他們的訪客餐廳吃自助餐
嗯, 一大碗香甜白米伴著蒸得Q彈的地瓜白飯還有每一樣青菜都抓了一點才35元
硬是比中國的員工餐廳便宜又好吃
我們的餐廳我也是一碗白飯加上三個青菜要價55元
難道是市區價嗎???
彰基的主任年輕有禮思路清楚經驗豐富
從他安排的課目就可以猜得出這個人的本領
我們由長庚整型外科感染科血管外科傷口照護小組專科護理師以及中區慢性傷口處理大師蔡新中主任輪流上台報告大家的經驗再由台中榮總整型外科主任講評主持當然反應熱烈
大家還嫌時間不夠呢
我的課目只有20分鐘
我拼了90張幻燈片
結果大家還是最有興趣我們醫院對靜脈性潰瘍治療的經驗
榮總唐主任說他最怕那種流湯流水每次補皮都失敗的靜脈性潰瘍傷口
哈,
答案就是找專家就對了....
我不敢說每一個靜脈性潰瘍我們都可以成功治療不再復發
至少我們可以配合超音波看看有沒有血管外科可以處理的地方
我倒是有幾個成功治療病人的經驗
這些病人有的在最有名的中國醫藥大學感染科大師治療下又住院打針又門診吃了三個月六個月抗生素宣告失敗還有流連在各大醫院整型外科搞了一年多補了三次皮都沒好
倒是在正確的處理掉靜脈高壓症的血管壓力源頭後不用補皮就長好傷口

所以當唐主任奇怪為什麼我們醫院治療會有效
他們醫院為什麼沒效??
差別就在超音波的能力
老實說中部地區可以用血管超音波完整標示出病人靜脈曲張或靜脈高壓症壓力源頭與血管走向的醫師可能不到三根手指頭
我只是呼籲對這個毛病有興趣的各科醫師不能再依賴內科醫師做血管超音波
因為 內科醫師永遠搞不懂他們要看什麼東西找什麼東西怎麼可能有正確診斷以及後續治療呢???
後記;
哀, 這個演講後來出了意想不到的問題
本院的整形外科醫師在台下聽我演講了二十分鐘
據說有受辱的感覺
似乎我在過程中有提到一些不敬的說辭
哈
我記得演講中我提過許多病人在骨外科截肢後傷口長不起來的時候才會想到是血管出了問題
這種病人比比皆是更何況許多病人是慕名從外院轉診而來根本與本院無關....Orz.
我也記得我提到我在處理急性動脈栓塞病人後隔天會診之前離職的整形外科醫師先後兩次
結果他的建議是考量病人年紀與敗血症的狀況希望我們的病人接受截肢
只是因為我自己不甘心, 自己動手作大規模的腐壞肌肉切除
並且跟我們離職的專科護理師以及可憐的實習醫師努力換藥清創許多次
病人後來住院太久安排轉到台中醫院外科補皮成功...
我簡單的看法是
憑良心說
我以及我的老師們以前絕對不敢面對大規模肌肉壞死敗血症的病人
我相信要是我再年輕幾歲也不敢處理整條腿發酸發臭嚴重發燒不退的病人的腳
可能不用會診骨外科我就自己迅速的把他截肢了
可是第一位病人卻在我意外的堅持下以及家屬專科護理師以及實習醫師的配合體諒中
我們一個禮拜進去開刀房清創兩次三次
真的過著骨外科一般的生活
一直讓我覺得
我現在做的是心臟血管外科醫師在做的事情嗎????
可是一週下來
每個病人竟然都奇蹟似的迅速脫離敗血症停止發燒
您可以發現病人不再虛弱水腫的躺在床上整個人變得有胃口有力氣
空氣中都可以嗅出病人已經脫離全身發炎時期走向組織修復期
很慶幸我已經有四位病人都是這樣保存活動力還不錯的肢體
每一個都幾乎耗費了全科的精力與時間
每一位病人也絕對讓值班的住院醫師跟實習醫師大開眼界印象深刻
我覺得我們的經驗值得驕傲
也願意提出來給所有做這個醫療的醫師參考
天可憐見
我可沒有任何對某醫院某科不敬的意思
我只在意 我對病人的治療有沒有因為我的能力不足或判斷錯誤造成他一輩子的遺憾
阿彌陀佛....
哈
這竟然是我第一次到彰化基督教醫院
笨笨的不管GPS的建議走在學生時代騎摩托車常跑的省道上
原來省道上的車子已經變得非常少了路旁的景象也改變許多
車況良好
可是在彰基附近卻大塞車
光是迴轉等著進入開會規定的停車場就塞了20分鐘
這還是在路口有三組警員的狀態下才這有這種速度
開會的會場非常熱鬧
參展贊助的廠商以及許多跟傷口照護有關的護理人員工作人員以及志工到處幫忙
彰基連瑪玉講堂的古老靜肅氣氛令人陶醉
可以從空中走廊鳥瞰空中花園盛開的九重葛鳳仙花以及熱鬧的鮮紅色天竹葵
趁著離開會還有十分鐘的空檔
我還跑到他們的訪客餐廳吃自助餐
嗯, 一大碗香甜白米伴著蒸得Q彈的地瓜白飯還有每一樣青菜都抓了一點才35元
硬是比中國的員工餐廳便宜又好吃
我們的餐廳我也是一碗白飯加上三個青菜要價55元
難道是市區價嗎???
彰基的主任年輕有禮思路清楚經驗豐富
從他安排的課目就可以猜得出這個人的本領
我們由長庚整型外科感染科血管外科傷口照護小組專科護理師以及中區慢性傷口處理大師蔡新中主任輪流上台報告大家的經驗再由台中榮總整型外科主任講評主持當然反應熱烈
大家還嫌時間不夠呢
我的課目只有20分鐘
我拼了90張幻燈片
結果大家還是最有興趣我們醫院對靜脈性潰瘍治療的經驗
榮總唐主任說他最怕那種流湯流水每次補皮都失敗的靜脈性潰瘍傷口
哈,
答案就是找專家就對了....
我不敢說每一個靜脈性潰瘍我們都可以成功治療不再復發
至少我們可以配合超音波看看有沒有血管外科可以處理的地方
我倒是有幾個成功治療病人的經驗
這些病人有的在最有名的中國醫藥大學感染科大師治療下又住院打針又門診吃了三個月六個月抗生素宣告失敗還有流連在各大醫院整型外科搞了一年多補了三次皮都沒好
倒是在正確的處理掉靜脈高壓症的血管壓力源頭後不用補皮就長好傷口
所以當唐主任奇怪為什麼我們醫院治療會有效
他們醫院為什麼沒效??
差別就在超音波的能力
老實說中部地區可以用血管超音波完整標示出病人靜脈曲張或靜脈高壓症壓力源頭與血管走向的醫師可能不到三根手指頭
我只是呼籲對這個毛病有興趣的各科醫師不能再依賴內科醫師做血管超音波
因為 內科醫師永遠搞不懂他們要看什麼東西找什麼東西怎麼可能有正確診斷以及後續治療呢???
後記;
哀, 這個演講後來出了意想不到的問題
本院的整形外科醫師在台下聽我演講了二十分鐘
據說有受辱的感覺
似乎我在過程中有提到一些不敬的說辭
哈
我記得演講中我提過許多病人在骨外科截肢後傷口長不起來的時候才會想到是血管出了問題
這種病人比比皆是更何況許多病人是慕名從外院轉診而來根本與本院無關....Orz.
我也記得我提到我在處理急性動脈栓塞病人後隔天會診之前離職的整形外科醫師先後兩次
結果他的建議是考量病人年紀與敗血症的狀況希望我們的病人接受截肢
只是因為我自己不甘心, 自己動手作大規模的腐壞肌肉切除
並且跟我們離職的專科護理師以及可憐的實習醫師努力換藥清創許多次
病人後來住院太久安排轉到台中醫院外科補皮成功...
我簡單的看法是
憑良心說
我以及我的老師們以前絕對不敢面對大規模肌肉壞死敗血症的病人
我相信要是我再年輕幾歲也不敢處理整條腿發酸發臭嚴重發燒不退的病人的腳
可能不用會診骨外科我就自己迅速的把他截肢了
可是第一位病人卻在我意外的堅持下以及家屬專科護理師以及實習醫師的配合體諒中
我們一個禮拜進去開刀房清創兩次三次
真的過著骨外科一般的生活
一直讓我覺得
我現在做的是心臟血管外科醫師在做的事情嗎????
可是一週下來
每個病人竟然都奇蹟似的迅速脫離敗血症停止發燒
您可以發現病人不再虛弱水腫的躺在床上整個人變得有胃口有力氣
空氣中都可以嗅出病人已經脫離全身發炎時期走向組織修復期
很慶幸我已經有四位病人都是這樣保存活動力還不錯的肢體
每一個都幾乎耗費了全科的精力與時間
每一位病人也絕對讓值班的住院醫師跟實習醫師大開眼界印象深刻
我覺得我們的經驗值得驕傲
也願意提出來給所有做這個醫療的醫師參考
天可憐見
我可沒有任何對某醫院某科不敬的意思
我只在意 我對病人的治療有沒有因為我的能力不足或判斷錯誤造成他一輩子的遺憾
阿彌陀佛....
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